“在处理心绞痛患者时，应优先使用既可有效控制心绞痛发作，又能改善预后的药物，如β受体阻滞剂及尼可地尔。”

 

      随着经济发展及生活方式改变，我国冠心病的发病率越来越高，已和脑血管疾病一起成为第一位的致死原因。心绞痛是冠心病的临床常见表现，是由于心肌需氧量超过供氧量，导致一过性心肌缺血而引起的胸部不适，超过90%的心绞痛是冠状动脉粥样硬化所造成的。心绞痛的发作严重影响患者的日常生活，甚至会导致心肌梗死等心血管事件的发生。因此，各国指南明确指出，慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，提高生活质量。目前已证实，阿司匹林、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物能减少冠心病患者的心血管事件，但不能减轻症状和缺血发作。本文将着重从循证的角度来探讨目前在中国上市的心绞痛治疗药物控制症状和改善预后的作用，包括硝酸酯、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、代谢类药物和新近上市的KATP通道开放剂尼可地尔。

 

      硝酸酯的临床应用

 

      硝酸酯类药物的临床应用已有130年的历史。这类药物主要通过一氧化氮（NO）途径，扩张容量血管和大冠状动脉，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。研究表明，硝酸酯类药物能缓解心绞痛发作，改善运动耐量，延长运动试验中至心绞痛出现时间，减少ST段压低。至今没有任何药物能够替代硝酸甘油迅速缓解心绞痛发作的作用。

 

      2010年，《国际心脏病学杂志》发表了一篇荟萃分析，对51项硝酸酯相关临床研究、3595例患者进行分析发现，硝酸酯可有效延长运动耐力和减少心绞痛发作次数，但对患者生活质量无显著影响，而且硝酸酯间歇给药的效果优于连续给药，其原因是减少了硝酸酯发生耐药的可能性。文章指出，间歇给药需注意“零点现象（Zero-Hour Effect）”，避免出现心绞痛发作反跳。《硝酸酯在心血管疾病中应用专家共识》在肯定硝酸酯缓解心绞痛发作作用同时，也指出：硝酸酯类药物耐药现象需引起临床医生的重视。此荟萃分析中，硝酸酯类药物的常见副作用头痛的发生率高达51.6%，是患者不能耐受此类药物的最主要原因。

 

      目前，较大规模的GISSI-3、ISIS-4等研究均未能证实硝酸酯可改善长期预后。

 

    现行的美国心脏病学会（ACC）、欧洲心脏病学会（ESC）及中国指南均将硝酸酯类归为改善症状的药物。日本2006年修订的《心肌梗死后二级预防指南》中甚至提到，在心肌梗死后患者中，如无缺血发作及心力衰竭症状，长期使用长效硝酸酯可能增加心血管事件发生率，这来源于石川（Ishikawa）等的研究结果。但经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）术后症状已完全缓解的患者仍长期使用硝酸酯类药物，或给予所有冠心病患者长效硝酸酯长期治疗，是不妥的。

 

      β受体阻滞剂：临床应用严重不足

 

      β受体阻滞剂是治疗心绞痛的基础药物，既缓解症状，又改善预后，主要通过减慢心律、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量。在TIBBS研究中，比索洛尔比硝苯地平更显著减少稳定性心绞痛患者的48 h心肌缺血发作次数及总缺血时间。随后1年的随访中，比索洛尔组的心血管事件发生率显著低于硝苯地平组（22.1% 对 33.1%，P= 0.033）。最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防止疗可降低相对死亡率24%。

 

      《中国2007年慢性稳定性心绞痛治疗指南》指出：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物，要使患者达到充分的β1受体阻滞，选择时应优先考虑β1选择性高的β受体阻滞剂，如比索洛尔。用药后，要求静息心律降至55~60 bpm，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，心律可降至50 bpm。

 

      但目前冠心病治疗中β受体阻滞剂应用严重不足，需引起临床医生的关注和重视。需要注意的是，此类药物不能用于治疗冠脉痉挛为基础的变异性心绞痛，因为β受体阻滞剂，尤其是非选择性β受体阻滞剂可能引起冠状动脉收缩。

 

      CCB：变异性心绞痛的首选

 

      CCB也可用于心绞痛的症状控制。二氢吡啶类CCB主要通过血管扩张作用降低冠状动脉阻力，减轻心脏负荷，从而发挥抗心绞痛作用。CCB类药物适用于冠脉痉挛引起的心绞痛。

 

      ACTION、PREVENT、ELSA等研究提示，长效CCB如硝苯地平控释片、氨氯地平、拉西地平能减少冠心病患者的新发冠状动脉病变、改善颈动脉中膜厚度、延缓动脉粥样硬化进展。但这些研究均未证实CCB能减少冠状动脉事件，改善长期预后。需要指出的是，临床使用CCB时最好使用长效CCB，避免短效CCB引起的反射性心动过速，反而加重心肌缺血。

 

      曲美他嗪改善心肌能量代谢，是心绞痛的辅助治疗

 

      代谢性药物曲美他嗪主要通过调节心肌能源底物、抑制脂肪酸氧化、优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。荟萃分析显示，曲美他嗪治疗能减少每周心绞痛发作频率，改善运动试验中ST压低1 mV的时间。有小规模临床试验证实曲美他嗪降低缺血性心肌病患者死亡率及心力衰竭住院率的作用，但尚无大规模循证证据。

 

      在ESC及中国指南中，曲美他嗪被推荐为心绞痛辅助治疗或传统药物不能耐受的替代治疗。