肺癌化疗知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2013-07-25 05:11:26

肺癌化疗知情同意书 北京大学人民医院 肺癌化疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 □ 全身化疗 □ 胸腔内化疗 □ 其它 化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症 治疗潜在风险和对策 医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 全身反应如头晕、疲乏； 2) 消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等； 3) 骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等； 4) 肝、肾损害； 5) 心脏损伤； 6) 神经毒性； 7) 不孕不育； 8) 毛发脱落； 9) 药物对血管和组织刺激； 10）药物渗漏引起的局部组织的坏死； 11）药物过敏反应； 12）治疗无效。 13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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