产前血生化筛查知情同意书.doc - 医学资源下载
2013-08-25 05:00
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[导读] 产前血生化筛查知情同意书.doc - 医学资源下载 资源作者:张杰文 资源分类:医学 - 基础医学 资源属性:文档 资源售价:1 爱医币 资源大小:0.02M 关注入数:41 人次 评论人数:0 人
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上传日期:2013-07-25 10:11:55
产前血生化筛查知情同意书
北京大学人民医院
产前血生化筛查知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
筛查意义及局限
产前血液生化筛查是一种无创伤的检查,即根据孕周选择测定母血中的PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG和uE3指标,结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估,得出胎儿患21-三体、18-三体和神经缺陷的风险度,并不是确诊。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下,该项检查仍有局限性,即筛查目标疾病的低风险或隐性的报告,只表明胎儿发生改种先天异常的机会很低,并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。
筛查结果若为高风险,则需要进一步检查以明确诊断
知情选择
? 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。
? 我同意接受产前血生化筛查。
? 我承诺提供真实的资料。
? 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
? 我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗**处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
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