急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床常见的一种综合征，多继发于创伤、大手术后、脓毒血症、心源性休克、低血容量以及药物因素等，部分患者原本具有基础性肾脏疾病。一些较轻的患者可能只需保守治疗肾功能即可逆转，而另一些重症患者，特别如合并有多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其住院病死率可高达50%～75%，则需要早期介入肾脏替代治疗。20世纪70年代末连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）开始应用于AKI，在临床实践中，CRRT充分体现了其安全性和实用性，近10年来，CRRT治疗手段越来越精益求精，随着一些大型的前瞻性、随机对照试验的进行，CRRT治疗也越来越规范化。对复杂性AKI的支持治疗已从传统的迅速纠正酸中毒、电解质紊乱、尿毒症及水负荷转向了生命支持和器官功能的恢复。本文就连续性血液净化技术在急性肾损伤中的应用做一阐述。

    一、传统的CRRT模式

    传统的CRRT治疗模式包括连续性静-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。相比于以弥散为主的CVVHD而言，CVVH和CVVHDF模式均以对流方式为主，更有利于大分子物质的清除，对于上述三种治疗模式尚缺乏随机对照试验比较。目前我国应用最多的模式为CVVH，国外较多应用CVVHDF。BEST Kidney（Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney）研究早在2000～2001年，涵盖了23个国家56个中心，有1260例AKI患者接受了肾脏替代治疗，CRRT为1006例（80%），而间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）仅212例（17%），腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）40例（3.2%），其中CRRT中最常用的模式为CVVH（53%），其次为CVVHDF（34%）。最近的两项大型、随机、多中心的临床试验，美国退伍军人事务部和**卫生研究院急性肾衰竭试验网络（United States Department of Veterans Affairs/National Institutes of Health acute renal failure trial network，ATN）及常规与强化剂量肾脏替代治疗的随机评估（the randomized evaluation of normal versus augmented level of renal replacement therapy，RENAL）研究中，则均采用了CVVHDF模式。

    二、特殊的CRRT模式

    1. 高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）：1994年，Grootendorst等首先在动物实验中提出HVHF，发现在CRRT治疗中，增加超滤量可以改善注射内毒素动物的血流动力学。2004年Honore等进一步明确HVHF概念，提出<35 ml·kg－1·h－1为极低容量血液滤过（VLVHF），35～50 ml·kg－1·h－1为低容量血液滤过（LVHF），>50 ml·kg－1·h－1为HVHF。一些研究亦提示高剂量的CRRT能降低患者的病死率。2005年，急性透析质量指南（acute dialysis quality initiative，ADQI）提出不伴有脓毒症的AKI患者行CRRT，置换液剂量至少35 ml·kg－1·h－1，而对于复杂性的伴有脓毒症的AKI患者则需要更高的剂量。

    而在ATN研究中，重症的AKI患者，增加肾脏替代治疗的剂量与常规剂量相比，并未提高疗效，两组的院内死亡率、肾功能恢复率、肾脏替代治疗的持续时间或非肾器官衰竭的发生率均无明显差异。澳大利亚、新西兰的RENAL研究，其结果与ATN研究相似，显示20～35 ml·kg－1·h－1的治疗剂量已可以充分清除溶质，当然这两项研究的治疗剂量尚未达到HVHF。2009年新英格兰医学杂志Palevsky发表的述评指出，这些结果并非意味着CRRT剂量不重要，而是意味着存在一个阈值剂量，当达到这一阈值后再提高剂量可能意义不大。

    法国的高容量血液滤过（high volume in intensive care，IVOIRE）研究是比较ICU中伴有AKI败血症休克患者两种血液滤过治疗方案的一项随机、前瞻性的临床研究。一组患者接受早期高容量血液滤过（70 ml·kg－1·h－1）治疗，另一组患者接受标准容量血液滤过（35 ml·kg－1·h－1），在2011年圣地亚哥召开的CRRT年会上研究者公布了其试验的重要结果，28 d的病死率两组比较并没有统计学差异，分别为37.8%和40.8%，而比起Hemodiafe和ATN研究，IVOIRE的病死率似乎是有所下降。

    2. 附加装置：对于伴有脓毒症的AKI，一些附加于CRRT上的组合型人工肾，可以调整机体的内环境，改善代谢及免疫功能，起到器官支持的作用。带阳离子基团修饰的吸附剂，能有效清除内毒素，目前较多使用的如多黏菌素B吸附柱及白蛋白包被吸附柱等。2007年Cruz等的荟萃分析显示内毒素吸附能明显改善患者的血流动力学，清除炎症介质，提高生存率。近期一项小型的多中心随机对照试验中[early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal sepsis（EUPHAS）]，64例腹部脓毒症患者，30%已接受肾脏替代治疗，试验组在另外接受多黏菌素B吸附治疗后血流动力学改善，明显提高了住院生存率。

    血浆滤过吸附透析（plasma filtration adsorption dialysis，PFAD）由Nalesso于2005年首次提出，它是一种新型的体外循环治疗方法，结合了血浆分离、血细胞透析、血浆滤过和血浆吸附等技术，可以治疗复杂性AKI患者，特别是伴有肝衰竭的患者，此方法目前正在进一步摸索中。

    随着生物医学技术的发展，生物人工肾（bioartificial kidney，BAK）的设想已逐步成为可能，它包括有生物人工肾小球和生物人工肾小管装置（renal tubule assistance device，RAD），其中RAD已试用于临床。2004年，经美国FDA批准，Humes等完成了10例RAD治疗AKI合并多器官功能衰竭患者的临床研究，这些患者同时接受CRRT治疗，研究证实RAD具有持久有效的治疗活性，能发挥多种代谢及内分泌功能，大大降低了预期病死率。2008年，Tumlin等的一项Ⅱ期多中心、随机、对照研究共纳入了58例AKI患者，40例在CVVH基础上串联了RAD,18例行单纯的CRRT治疗，结果显示联合RAD的患者180 d的存活率要显著高于单纯CRRT组，而且RAD治疗也更有利于肾功能的恢复。

    HVHF对细胞因子、炎症介质的清除仍受到滤器膜孔径的限制，而一些大孔径膜制成的滤器进行超高通量血液滤过，可能进一步增加细胞因子的清除。高截留量滤器不仅用于AKI合并MODS，在治疗多发性骨髓瘤所致的AKI患者中也取得了一定的疗效。

    3. 杂合肾脏替代疗法（hybrid renal replacement therapy，HRRT）：HRRT出现于20世纪90年代，它介于间歇性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy，IRRT）和CRRT之间，其含义为延长、缓慢、低效、低流量的透析为主的技术组合，包括持续低效透析（slow continuous dialysis，SLED）、延长每天血液透析（extended daily dialysis，EDD）、缓慢连续透析（slow continuous dialysis，SCD）等。延长的间歇性肾脏替代治疗（prolonged intermittent renal replacement，PIRRT）亦属于此范畴，可以应用门诊血液透析装置而无需CRRT机，它不仅具有IHD迅速清除溶质的作用，而且有CRRT的血流动力学稳定性，肝素等的抗凝剂需要量减少，从而出血的风险减少。从2003年包括28所北美研究中心在内的急性肾衰竭临床试验监测网[16]的数据来看，大约25%的临床医师将PIRRT作为首选的治疗方式，治疗的患者约占总患者的7%。在欧洲也有类似的报道，而新西兰和澳大利亚接受PIRRT的时间要稍晚一点。

    三、CRRT与IHD的比较

    尽管目前广泛认为CRRT相比于IHD，血流动力学更稳定，有利于肾功能的恢复以及进一步提高生存率，但是缺乏前瞻性的随机对照试验来证明。早期的一些研究中，存在选择性的偏倚，可能在CRRT组中纳入了更危重的患者，使结果缺乏说服力。

    法国的一项多中心研究（the Hemodiafe study）中，纳入了359例患者，184例为IHD,175例为CVVHDF，IHD 60 d的生存率为31.5%，CVVHDF为32.6%，并没有统计学差异。最近比利时的多中心研究（SHARF 4）中，316例AKI患者，144例IRRT,172例CRRT，在ICU的预后并没有差异，该研究认为无论是IRRT还是CRRT，模式并没有绝对之分，关键是两者如何优势互补。

    最新的UK Renal Association关于AKI的guidelines建议在肾脏替代治疗模式的选择上需要考虑患者的临床情况以及医疗护理等多方面的综合因素。由于CRRT大多需要特定的设备以及专人专用，而IRRT仅需现有的血液透析设备，具有更大的可操作性，目前的HRRT则更具灵活性。最近一项新西兰、澳大利亚及意大利的多中心回顾性研究，分析了1995年1月至2005年10月需要肾脏替代治疗的1347例患者，在此期间每个单位都经历了CRRT到PIRRT模式的转变。发现从CRRT改为PIRRT并未增加病死率，而对大部分的ICU患者来说PIRRT与CRRT的疗效可能相同。

    四、CRRT治疗对肾功能恢复的影响

    Mehta等在2001年评估了CRRT对肾功能恢复的影响，36.6%的患者（70.7%存活）完全恢复了肾功能，CRRT组与IHD组并无明显差别（34.9% vs.33.3%），通过意向治疗分析，在出院或死亡时留有慢性肾功能不全的IHD组占17%，CRRT组占4%。单纯行CRRT治疗患者有92.3%完全恢复肾功能，而单纯行IHD治疗的患者仅59.4%完全恢复肾功能。另外，那些最初为CRRT而转向IHD治疗的患者肾功能恢复的比例要显著高于反向治疗的患者（44.7% vs.6.7%，P<0.01）。

    在加拿大，Manns等进一步评估了透析模式对肾功能恢复的影响，261例患者中，开始治疗模式为CRRT的存活患者有80%肾功能恢复，而在治疗开始时模式为IHD的患者仅为63%（P＝0.06）。Bell等的一项回顾性研究显示，行CRRT治疗的患者有8.3%未恢复肾功能，远低于行IHD的患者（16.5%）。Lin等则认为患者在入SICU时，更低的血肌酐值，SAPSⅡ和IE评分以及初始的肾脏替代治疗模式与肾功能的恢复有关。

    ATN和RENAL两项研究中最显著的差异在肾功能的恢复，在28 d时，ATN研究的存活者中有45%依赖肾脏替代治疗，而相比于RENAL研究仅13%。60 d时ATN研究中仍有25%依赖肾脏替代治疗，而RENAL研究在90 d时仅6%。这可能与ATN研究中脓毒症患者更多，入住ICU到开始RRT治疗时间更长有关。

    五、小结

    相比于10年前的一些研究，ATN、RENAL以及IVOIRE研究中患者的生存率有了实质性的提高，这不能不说是一大进步，然而对于临床医师来说，掌握肾脏替代治疗介入的时机以及选择治疗模式依然是一大问题。灵活应用杂合式肾脏替代治疗，合理选择附加的特殊装置，个体化地应用于不同时期的AKI患者，应该是今后的发展方向。（连续性血液净化技术在急性肾损伤中的应用 盛晓华，汪年松）