患者王某，男，62岁，农民。

    主诉：突发呼吸困难、意识不清半小时余。

    现病史：患者半小时前饭后饮水时发生呛咳，随即出现呼吸困难，意识不清，牙关紧咬，无呕吐，无肢体抽搐，小便失禁，家人急呼120送入院。

    既往史：高血压病史5年，常年口服降压药物（具体不详），未定期监测血压；脑梗死病史7月余，左侧肢体遗留活动障碍，近2月频繁出现饮水呛咳。

    查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg，意识不清，憋喘貌，呼气无异味，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌张力稍高，左侧肢体皮温较右侧低，肌力无法配合测出，双侧Babinski征（+-）。

    辅助检查：
    血常规：WBC16.79×109/L，Neu14.64×109/L，Neu%87.3，L%10.7，M%1.3。
    血生化：CK458U/L，CK-MB39U/L；
    UREA11.63mmol/L，GIu9.28mmol/L，胆碱酯酶28%。
    血气分析（吸氧状态下氧流量为10L/min）：PH7.246，PCO259.7mmHg，PO248mmHg，HCO326mmol/L，BE-1mmol/L，SO276%。
    颅脑CT未见明显异常。双肺CT示：双肺吸入性肺炎，右肺为主。
    心电图无异常。

    讨论问题：
    1.初步诊断
    2.诊断依据
    3.鉴别诊断
    4.如何处理？

    病例讨论：
    1.初步诊断：
    1）吸入性肺炎
    2）急性II型呼吸衰竭
    3）意识不清待诊？
    4）2级高血压
    2.诊断依据：
    1）既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。
    2）误吸病史，突然起病。
    3）查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg，意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。
    3.鉴别诊断：
    1）喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。
    2）脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。
    3）急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%，可排除。
    4.处理：
    1）吸痰、吸氧、心电监护、导尿；
    2）NS250ml+喘定0.5ivd**st；
    3）地米10mgivst；
    4）给予气管插管+球囊辅助呼吸；
    5）20%甘露醇注射液125ml；
    6）NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st；

    补充：气道异物阻塞与处理
    气道异物阻塞（FBAO）是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。
    一、FBAO的表现：
    1.气道部分阻塞：患者可能一开始就表现为通气不良；或开始通气好，但逐渐恶化，表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样，须争分夺秒救助。
    2.气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽时，双手抓住颈部，无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏，如不能迅速解除气道阻塞，患者将很快出现意识丧失，甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地，则应立即实施心肺复苏。
    二、对意识丧失者的解除方法：
    1.解除FBAO中意识丧失：应立即开始CPR。在CPR期间，经反复通气后，患者仍无反应，应继续CPR，严格按30:2的按压/通气比例。
    2.发现患者时已无反应：急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO，在反复通气数次后，患者仍无反应，应考虑到FBAO。可采取以下方法：
    1）患者保持平卧。
    2）用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指清除口咽部异物。
    3）如通气时患者胸部无起伏，重新摆放头部位置，注意开放气道状态，再尝试通气。
    4）异物清除前，如通气仍未见胸廓起伏，应考虑进一步抢救措施（如Kelly钳，Magilla镊，环甲膜穿刺/切开术）开通气道。
    5）如异物取出、气道开通后仍无呼吸，需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应，如无脉搏，即行胸外按压。

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