患者，男，69岁。

    主诉：双足肿痛4月余

    现病史：患者4月前走路时突然出现左足疼痛，活动加重，无肿胀，休息后好转，后间断出现左足疼痛2-3次，未诊治。3月前患者左足肿痛加重，持续性，伴皮温升高，无皮疹，并出现右足肿痛，无发热、口腔溃疡、明显脱发、四肢遇冷变白变紫、牙齿脱落、消瘦等其他不适。至西苑医院予以中药汤剂及中药足浴，右足肿痛逐渐缓解，左足肿痛无减轻，至我科门诊查ANA、血沉、ANCA升高，左足X片回报关节退变、软组织肿胀，现为求进一步诊治收入院。

    既往史：4年前因坏死性巩膜炎行手术治疗，术后服用激素期间出现类固醇糖尿病、严重骨质疏松、胸腰椎多发压缩性骨折。光过敏3年。40年前患肺结核，未规律治疗。慢性阻塞性肺病半年。双下肢动脉粥样硬化3个月。

    查体：T 36.5℃，P70次/分，R17次/分，BP130/70mmHg。口唇及口腔粘膜色素沉着，浅表淋巴结无肿大，心肺腹查体无阳性体征。左足肿胀，踝部为着，皮温略高，触痛明显，余关节无肿胀及压痛。四肢肌力肌张力正常，膝腱反射减退。巴氏征阴性。
 

    辅助检查：
    入院查（2012-01-30）：MPO-ANCA55/ML，PR3-ANCA 阴性，IIF-ANCA 阴性，CCP <7（本院），HLA-B27阴性，风湿三项 ASO<25IU/ML，RHF 20.5IU/ML，CRP6.48mg/dl ，ANA 斑点型1：80，ENA谱阴性。踝关节正侧位（左）：左踝轻度退变，左踝关节周围软组织肿胀，左足背动脉壁钙化。
    入院后查：血沉23mm/h，CRP2.15mg/dl，Anti-TB阴性。免疫球蛋白七项、肿瘤标志物、术前免疫八项、肝肾功、血脂、电解质、尿粪常规均无异常。左足超声回报左踝关节腔积液伴滑膜增厚，左侧腓长、腓短肌腱腱鞘少量积液，左侧胫后肌腱腱鞘炎。予以鹿瓜多肽静点、扶他林局部应用关节肿痛好转。

    初步诊断：
    1.关节肿痛待查：系统性血管炎？
    2.类固醇糖尿病
    3.外周动脉粥样硬化
    4.慢性阻塞性肺病
    5.坏死性巩膜炎术后

    讨论：
    1.诊断及鉴别诊断
    2.下一步治疗

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