降低心脏骤停昏迷患者的核心体温可改善结局的观念也被广为接受，但在美国心脏协会(AHA)年会上发布的两项最新研究对这一观念提出了质疑。这两项研究显示，降至低体温水平与正常体温相比、院前与院内相比，降温治疗均不能明显改善死亡率或神经结局。这两篇论文分别同期发表在《新英格兰医学杂志》和《美国医学会杂志》上。

    诱导低体温目前是昏迷的院外心脏骤停存活患者的标准治疗。但一些动物模型提示，越早开始降温，结局就越好。华盛顿大学的Francis Kim博士及其同事研究发现，在1,359例患者中，无论从何时开始进行低体温诱导，结局均基本相同(JAMA 2013 Nov. 17 [doi:10.1001/jama.2013.282173])。

    研究者将患者随机分组，在现场、转运过程中或到达医院时给予诱导低体温治疗。干预组患者输注多达2 L的冰生理盐水、7~10 mg泮库溴铵和1~2 mg**，目标体温为34 ℃。对照组患者在院内接受低体温诱导，根据各个医院的规定采取体表或血管内治疗。根具有无心室颤动(VF)将患者分为两组。无VF的患者年龄更大(68岁 vs. 62岁)。其他基线特征相似，包括从拨打电话到恢复自主循环的时间、心律和血压。

    结果显示，现场干预使有VF和无VF的患者的平均核心体温分别降低了大约1.2 ℃和1.3 ℃。这些患者的核心体温降至34 ℃的时间比在院内接受降温治疗的患者提前了1小时以上。干预组和对照组在存活至出院的患者比例方面没有明显区别(有VF：63% vs. 64%；无VF：19% vs. 16%)。两组患者在出院时神经状态(完全康复或轻度受损)方面也无显著差异。在有VF的患者中，干预组和对照组分别有57%和62%的患者在出院时处于良好神经状态；在无VF的患者中，两组分别有14%和13%的患者获得了良好神经状态。

    两组在从昏迷中苏醒或在昏迷中死亡的患者比例方面均无显著差异。有VF的两组患者的中位住院时间均为9天，无VF的两组患者的中位住院时间均为11天。作者指出，有部分证据显示干预增加了伤害。干预组在转运途中再次发生心脏骤停的患者明显多于对照组(26% vs. 21%)。不仅如此，干预组患者的氧合水平明显更低，首次胸部X线显示肺水肿的几率明显更高，并且在住院头12个小时内对利尿剂的使用明显更多。

    研究者指出：“重要的是，院前降低体温的方法可能与早期损害有关，掩盖了后续的改善。再次心脏骤停可能加重脑缺血，虽然不影响早期死亡率，但会增加住院后期的死亡风险。”另一项研究提出了“诱导低体温与维持接近正常体温相比能否带来显著获益”的问题。结果显示，体温降至33 ℃的患者的结局并不优于核心体温维持在36 ℃的患者(N. Engl. J. Med. 2013 Nov. 17 [doi:10.1056/NEJMoa1310519] )。

    主要研究者、瑞典赫尔辛堡医院的Niklas Nielsen医生指出：“我们的试验表明，与维持36 ℃体温相比，将体温降至33 ℃不能为院外心脏骤停的昏迷患者带来任何益处。”这个研究团队分析了接受两种降温方案的939例患者的结局。主要终点是入组后180天全因死亡率。次要终点包括180天时死亡或不良神经结局的复合终点，采用脑功能分类(CPC)和改良Rankin量表进行评价。

    干预包括36小时的降温和逐步复温。允许使用冰袋、冰水和血管内或体表温度管理措施。在28小时候开始逐步复温至37 ℃； 36小时后停止或减弱。在此之后，两组患者均接受发热控制措施，防止体温反弹至37.5 ℃以上。患者的平均年龄为64岁；多数(约75%)以VF为首要的心律失常。自主循环恢复的中位时间为心脏骤停后25分钟。所有患者在达到医院时均处于昏迷状态。中位随访256天。

    对多数患者(76%)采用体表冷却系统进行体温管理；对其余患者采用血管内导管进行降温。33 ℃组有3例、36 ℃组有4例患者未接受分配的干预方案；根据临床医生的决定，33 ℃组有16例患者的复温时间早于预定方案。在住院的第1个星期内，247例患者(33 ℃组132例、36 ℃组115例)撤除了生命支持。撤除的原因包括脑死亡、多器官衰竭和伦理问题。在末次随访时，33 ℃组和36 ℃组分别有50%和48%的患者死亡，组间无显著差异。不论采用CPC还是改良Rankin量表进行评价，两组在死亡或不良神经结局的复合终点方面也均无明显差异。这些结果在所有的校正后分析中、在意向治疗人群中，以及在按方案治疗人群中均相似。

    不良事件较常见，33 ℃组和36 ℃组分别有93%和90%的患者发生不良事件。最常见的是低钾血症，在33 ℃组中更常见(19% vs. 13%)。本项研究与既往支持诱导低体温治疗的研究的一个重要不同之处在于，“我们在两组中均不允许体温自然变化，而是在干预过程中积极控制体温，以防止心脏骤停后3天内出现发热。”研究者认为，很难将上述结果与2006年的心脏骤停后降低体温研究进行比较。后者首次发现心脏骤停后降低体温有益。本项研究中两组的死亡率均低于2006年试验——很可能是由于近年来在心脏骤停患者院前和院内急救方面已取得了较大进展。

    研究者指出：“与36 ℃相比，我们没有发现已33 ℃为目标体温会导致任何伤害，但也没有发现33 ℃组在任何结局指标上占有优势。”基于上述结果，需要慎重考虑院外心脏骤停患者的目标体温。Kim博士无利益冲突披露。他的几名合著者承认与多家医疗器械公司有利益关系。Nielsen医生无利益冲突透露。他的5名合著者承认与外部实体有利益关系，但这些实体均与本研究无关。随刊述评：包括降低体温在内的进展使我们得以成功治疗心脏骤停

    Jon C. Rittenberger博士和Clifton W. Calloway博士在随刊述评中指出，Nielsen医生及其同事发现诱导低体温与维持接近正常体温相比并不能给院外心脏骤停患者带来实质性益处(N. Engl. J. Med. 2013 Nov. 17 [doi:10.1056/NEJMe1312700])。“这项高质量研究的样本量比原有试验样本量总和(共招募352例患者)的2倍还多，并且充分运用了现代重症监护措施。”关于这项研究为何得出不同于既往研究的结果，述评作者认为有多方面原因。其中最大的因素很可能是，数年来我们已在急诊治疗方面取得了重要进展，从而减少了单项干预措施的增量效益。

    此外，不同心脏骤停患者的疾病严重程度差异较大，或许存在能从诱导低体温治疗中获益的患者亚组，但事先没有指定这类患者。尤其是如果要校正降低体温的程度和持续时间以便与脑损伤严重程度相匹配，则某个亚组的获益就可能被整体数据所掩盖。述评作者总结道：“本项试验带给我们的最重要信息是，包括体温控制在内的现代积极治疗使得CPR后住院患者的生存率超过了死亡率。与10年前不同的是，在CPR后恢复自主循环的患者中有1/2而不是1/3可存活至出院。很少有其他医疗领域在这么短的时间内取得这么大的进步。”

    Clifton W. Callaway博士是匹兹堡大学急诊医学研究所主任。他承认接受了多个心脏健康组织提供的演讲费，并持有两项心脏复苏术相关设备的专利。Jon C. Rittenberger博士是匹兹堡大学急诊医学科住院医师研究部主任。他由于进行有关急诊医学的演讲而接受了酬金和讲课费。