2011-02-05  18：00
       患者，女，73岁，因“反复上腹部疼痛4年余，再发加重10余天”于2011年2月5日12时40分非急诊步行入院。
       患者病史特点及入院情况：1、患者老年女性，病程长，起病急。2、既往关节炎病史，长期间断口服药物治疗，具体诊疗经过不详。3、自诉约4年余前始在无明显诱因下出现上腹部疼痛，伴有出现腹胀，乏力、纳差、胸闷。无厌油腻、疼痛放射他处，与饥饱无关，无发热、畏寒、头晕、眼花、呕吐、解黑便、夜间端坐呼吸、双下肢水肿等症，病后在外院治疗，具体诊疗经过不详，病症明显缓解。但上症反复发作。10余天前上症再发加重，以上腹部疼痛病症明显，伴有出现喛气、胸闷、心悸、气促。病发后未及时就诊，病症进行性加重，为诊治而今到我院就诊，拟“慢性胃炎”收入院。病后精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重明显减轻。4、查体：T36.9℃，P72次/分，R24次/分，BP110/60mmHg，神清，精神差，急性病容，体型消瘦，半坐卧位，查体合作，舌淡苔白，脉虚弱。口唇紫绀，双侧颈静脉显露，双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界左下扩大，HR89次/分，律不齐，第一心音强弱不一，心音低钝，心尖部可闻及3/6吹风样杂音。腹平软，上腹部剑突下、右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。5、辅助检查：未见异常。
      入院诊断
      中医诊断：胃痛
                       脾胃虚寒证
      西医诊断：1、慢性胃炎
                        2、风湿性心脏病？
                             心功能II级
       中医辨病辩证依据：患者中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。症见腹痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。
       西医诊断依据：1、患者老年女性，病程长，起病急。2、以上腹痛痛为主要症状，伴有胸闷、气促、心悸。3查体：T36.9℃，P72次/分，R24次/分，BP110/60mmHg，神清，精神差，急性病容，体型消瘦，半坐卧位，查体合作，舌淡苔白，脉虚弱。口唇紫绀、双侧颈静脉显露，双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界左下扩大，HR89次/分，律不齐，第一心音强弱不一，心音低钝，心尖部可闻及3/6吹风样杂音。腹平软，上腹部剑突下、右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。4、既往关节炎病史。
       鉴别诊断

       1、胃癌：可行上消化道钡餐检查，必要时外院行电子胃镜检查，放大内镜和染色内镜对鉴别有帮助，但最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。
       2、消化性溃疡：一般变现为发作性上腹痛痛，有周期性和节律性，多好发于秋冬和冬春之交。X线钡餐龛影，可发现溃疡龛影或其间接征象。外院胃镜检查可见粘膜溃疡。
       3、慢性胆囊炎：表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变，x线静脉胆道造影时，胆囊显影淡薄或不显影。多合并胆结石超声，影像学检查显示胆囊或胆管内有结石阴影。
       诊疗计划：1、完善生化、肝功、血脂、血清淀粉酶、ECG、UA、ESR、ASO、RF、腹部B超、胸片等辅助检查。
                         2、留陪人予抑酸、解痉止痛、改善心肌缺血及对症治疗。
2011-2-6  10:00
       今随科主任查房，患者诉上腹痛痛、胸闷、心悸、气促。无发热、畏寒、盗汗、头晕、眼花、呕吐、解黑便，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，查体：T36℃，P76次/分，R20次/分，神清，精神差，急性病容，体型消瘦，半坐卧位，查体合作，舌淡苔白，脉虚弱。口唇紫绀、双侧颈静脉显露，双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界左下扩大，HR89次/分，律不齐，第一心音强弱不一，心音低钝，心尖部可闻及3/6吹风样杂音。腹平软，上腹部剑突下、右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。科主任详细查房后指示：1、患者老年女性，病程长，起病急。2、以上腹痛痛为主要症状，伴有胸闷、气促、心悸。3查体：神清，精神差，急性病容，体型消瘦，半坐卧位，查体合作，舌淡苔白，脉虚弱。口唇紫绀、双侧颈静脉显露，双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界左下扩大，HR92次/分，律不齐，第一心音强弱不一，心音低钝，心尖部可闻及3/6吹风样杂音。腹平软，上腹部剑突下、右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。4、既往关节炎病史。诊断考虑：慢性胃炎‚、风湿性心脏病房颤 心功能II级，患者有可能出现急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心内膜炎、猝死等并发症，将患者病情告知患者及家属，建议患者转上级医院进一步诊治，患者及家属均表示理解，但暂未同意转院，要求继续在我院治疗，在治疗上予抑酸、解痉止痛、改善心肌缺血及对症治疗。
        2011-2-7  10:00
       今日查房，患者诉上腹痛痛、胸闷、心悸、气促较前缓解。无发热、畏寒、盗汗、头晕、眼花、呕吐、解黑便，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，查体：生命 征正常，神清，精神差，急性病容，体型消瘦，查体合作，舌淡苔白，脉虚弱。双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界不大，HR86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹部剑突下、右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：心电图提示：1、房颤、2、室性早搏。B超示：双肾结石，肝功：谷丙转氨酶：78.4U/L，谷草转氨酶：52.3U/L，生化、血脂、血淀粉酶、ESR、ASO、RF、UA未见异常。目前诊断考虑：慢性胃炎、风湿性心脏病房颤、心功能II级。患者病情稳定，加用依那普利片延缓心室重塑、螺内酯、氢**利尿、阿司匹林抑制血小板聚集，余治疗方案不变。
        2011-2-10  10:00
        今日查房，患者诉上腹痛痛、胸闷、心悸、气促较前缓解。无发热、畏寒、盗汗、头晕、眼花、呕吐、解黑便，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，查体：生命 征正常，神清，精神佳，体型消瘦，舌淡苔白，脉虚弱。双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界不大，HR80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹部剑突下、右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：ECG：房颤。患者病情稳定，治疗方案不变，注意观察病情变化，及时调整治疗方案。
        抢救记录

2011-2-11  15:00                    
       患者于13:12时，突然出现呼之不应、脉搏触不到、血压测不到、心音消失，立即给予吸氧、胸外心脏按压，“肾上腺素1mg，iv兴奋心脏，生理盐水250ml+可拉明注射液0.375+洛贝林注射液3mg，ivd兴奋呼吸中枢，阿托品注射液0.5mg，iv，多巴胺注射液20mg，iv升压”处理。院长黄建春主治医师指示：患者目前考虑心脏骤停引起猝死，应立即给予心肺复苏术，肾上腺素重复静注。经分别给予肾上腺素2mg 、3mg，重复使用可拉明注射液0.375、洛贝林注射液3mg，持续胸外按压，患者呼吸、心跳仍无恢复，多次心电图提示：室性心律，考虑机电分离。13:53患者仍无心跳和自主呼吸，瞳孔散大固定，积极抢救40min仍无效，临床宣告死亡。
       在场家属患者媳妇等抢救时在场，并拒绝做尸检。
                              死亡记录
      入院时间：2011-02-05        死亡时间：2011-02-12,13:53   住院天数：7天
      入院情况：患者因反复上腹部疼痛4年余，再发加重10余天入院。查体：T36.9℃，P72次/分，R24次/分，BP110/60mmHg，神清，精神差，急性病容，体型消瘦，半坐卧位，查体合作，舌淡苔白，脉虚弱。口唇紫绀、双侧颈静脉显露，双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界左下扩大，HR89次/分，律不齐，第一心音强弱不一，心音低钝，心尖部可闻及3/6吹风样杂音。腹平软，上腹部剑突下、右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
       入院诊断：1、慢性胃炎
                         2、风湿性心脏病？
                               心功能II级
       诊疗经过：住院期间予完善辅助检查：心电图提示：1、房颤、2、室性早搏。B超示：双肾结石，肝功：谷丙转氨酶：78.4U/L，谷草转氨酶：52.3u/l，生化、血脂、血淀粉酶、ESR、ASO、RF、UA未见异常。并给予抑酸、解痉止痛、改善心肌缺血、延缓心室重塑、氢**利尿、抑制血小板聚集及对症治疗7天，于2011-02-1213:12时，突然出现呼之不应、脉搏触不到、血压测不到、心音消失，考虑心脏骤停引起猝死，立即给予吸氧、胸外心脏按压，“肾上腺素1mg，iv兴奋心脏，生理盐水250ml+可拉明注射液0.375+洛贝林注射液3mg，ivd兴奋呼吸中枢，阿托品注射液0.5mg，iv，多巴胺注射液20mg，iv升压”处理。积极抢救40min仍无效，临床宣告死亡。
       死亡原因：心脏骤停引起猝死
       死亡诊断：1、风湿性心脏病
                              心功能II级
                              心脏骤停引起猝死
                        2、慢性胃炎
讨论
       彭伟华：1、第一份和第二份心电图示：房颤伴室内差传、肢导低电压。下面的几份要结合临床进行考虑，有可能是室性自主搏动，也有可能是电机械分离。2、死亡原因有可能是急性心肌梗死或脑栓塞，从而导致呼吸心脏骤停。3、诊断上没有做心脏彩超，所以该患者到底是风湿性瓣膜病还是冠心病不好确诊，如果是风心病，心房内有没有血栓形成也不能明确。治疗上没有进行抗凝治疗。4、四肢冰凉、血压、呼吸、脉搏、心律都测不到，瞳孔散大固定后，心电图还不是一条直线，是因为心脏电机械分离，只有心电活动而心脏没有机械性收缩。
     docterwmj：本身心脏有问题，房颤，另外心电图提示心肌缺血。考虑死亡原因，心源性猝死，第二脑栓塞。另外患者低血糖。
     更多讨论详见：http://www.iiyi.com/bbs/thread-1939787-1.html