病例资料

    患者，女，62岁。因右手食指起皮疹伴瘙痒2年余，间断咯血、右侧胸痛近1年，发热2个月余，于2012年3月1日收入院，患者缘于2010年2月无明显诱因右手食指根部出现一米粒大小红色丘疹，伴轻度瘙痒，患者反复搔抓皮损渐增大呈4cm×5cm大小、边界清楚的暗红色结节，明显高出皮面，表面粗糙不平，间断有淡黄色脓性液体渗出，患者遂于2010年5月17日就诊于当地医院皮肤科，行皮损病理活检示：混合细胞肉芽肿，PAS染色可疑孢子，诊断考虑“孢子丝菌病”， 予以碘化钾10ml 每日3次口服。此后患者皮损无明显好转，且逐渐增大，呈暗红色斑块，中央出现囊肿，伴波动感，表面较多白色鳞屑，皮损瘙痒显著。2011年4月突然出现咯血，为少量鲜红色血丝，最多时为5ml/次，无明显诱因出现右侧胸部疼痛，放射至背部，同时出现夜间间断性发热，体温最高达38.5℃，就诊于我院呼吸科，行胸部CT示：右肺多发块影，右侧部分胸膜增厚。予以利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗，同时予以可乐必妥抗感染及氨甲苯酸止血对症治疗，1周后效果不佳停用。后行血液培养：革兰阳性人葡萄球菌生长。血疟原虫涂片阴性。反复痰液检查培养及抗酸染色阴性，未检出放线菌。后行CT引导下经皮肺穿刺活检提示：（右肺）慢性局灶性化脓性（慢性脓肿）伴菌落形成。诊断为：放线菌感染。皮肤科会诊行皮损病理检查结果示：“考虑放线菌病”。

    入院后遂予青霉素9.6MIU 静滴每日2次及盐酸头孢吡肟2g静滴每日2次，复方新诺明0.96g 口服每日2次抗感染，氨甲环酸0.4g静滴每日2次，口服乐松、思维普止痛。5次予青霉素1.6MIU加50ml生理盐水中胸腔内注入，行2次纤支镜，钳取较多坏死组织并同时用0.8MIU加入50ml生理盐水中灌洗。手指皮损处清创后予青霉素稀释后敷伤口处，并每日更换辅料。2周后患者症状缓解，手指处伤口愈合好，治疗1个月后，患者因经济困难，自动出院。出院诊断：肺放线菌病。嘱出院后继续予青霉素治疗。2个月后门诊复查胸片示病灶有所吸收。门诊随访1年痊愈，停止治疗。

    病例讨论

    肺放线菌病是放线菌引起的肺部慢性化脓性肉芽肿性疾病，临床较少见，发病率目前尚不清楚。放线菌病大多数由以色列放线菌引起的慢性化脓性肉芽肿病变。以色列放线菌是一种厌氧的丝状菌，菌丝结集成1～2nm大小黄白色“硫磺”颗粒。将颗粒加水或氢氧化钾液镜检，可见排列放线状菌丝，其末端呈膨大棒状。革兰染色阳性，抗酸染色阴性。做厌氧培养分离到放线菌。本病临床表现多为起病缓慢，无发热或不规则低热，全身不适，轻微咳嗽。病变累及胸膜时，可有胸痛或脓胸，症状加重，可出现高热、寒战。咳黏液脓性痰，咯血。X线呈支气管肺炎的表现：双侧或单侧肺野出现大小不等的斑片状影，以中下肺为着。组织病理学特点为化脓性肉芽肿，脓肿内可见放线菌颗粒，颗粒外周上皮样细胞，巨细胞等，包绕纤维组织。该病早期诊断困难，误诊率高，应与肺癌、肺结核、肺炎和支气管扩张鉴别。治疗首选大剂量青霉素，疗程要长，也可选用磺胺、洁霉素、红霉素、四环素。

    本例患者为老年女性，主诉为右手食指起皮疹伴瘙痒2年余，间断咯血、右侧胸痛近1年，发热2个月余。我科先按肺结核治疗1周无好转，在我院CT引导下行经皮肺穿刺活检术确诊为肺放线菌病。经大剂量青霉素长期静滴治疗，病情好转，通过纤支镜清除气管内坏死组织、局部灌药治疗并于青霉素胸腔内注药等治疗，加快病灶愈合，值得应用。

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