病历资料

    一般情况：患者，女，62岁。

    主诉：烧心、反酸1年，胸骨后疼痛6个月。

    现病史：患者于1年前无明显诱因出现烧心、反酸，自觉酸水反流至口腔中，每日均有症状，与体位、进餐无关；6个月前出现胸骨后疼痛，伴胸闷、发憋，每月发作数次，打嗝后症状减轻。2个月前外院胃镜示“浅表性胃炎”、“胃窦直径0.2cm小息肉”，病理示“炎性增生性息肉”；胸片、心电图无异常。服用奥美拉唑20mg，每日1次，4周，症状不缓解。发病以来食欲明显下降，体重减轻8kg，大小便正常；情绪低落，兴趣下降，担心得肿瘤。

    既往史、家族史无特殊。

    体格检查：一般情况可，频繁打嗝、声响亮，分散患者注意力后打嗝可停止。皮肤黏膜无苍白、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，未及腹部包块。

    初步诊断：非糜烂性胃食管反流病，焦虑抑郁状态。

    分析：患者有典型的胃食管反流症状（烧心、反酸），胃镜检查无反流性食管炎的表现，考虑诊断为非糜烂性胃食管反流病（Non-erosive reflux disease, NERD）。常规抑酸治疗效果不满意，可能与：（1）患者反流重，单剂量质子泵抑制剂抑酸效果有限；（2）合并碱反流；（3）胃食管动力障碍未得到纠正；（4）合并精神心理障碍可加重患者对反流症状的感受。

    实验室检查：
    血常规、血生化结果无异常。
    食管压力测定提示下食管括约肌压力（LESP）为9.0mmHg（正常14~21mmHg）；食管体部压力低、未见推进性蠕动波，表现为无效收缩。
    24h食管pH监测，DeMeester评分为16.7分（正常值<14.72分）。
    Zung氏焦虑抑郁评分：SAS（焦虑）53分；SDS（抑郁）60分（正常值≤50分）。
    电极位于下食管括约肌上5cm处，pH<4（红线以下）表示存在酸反流，以DeMeester评分反应酸反流程度，正常值<14.72分，本患者DeMeester评分为16.7分。

    分析：下食管括约肌抗反流能力下降和食管体部清除能力降低是患者产生胃食管反流的病理生理基础。食管pH检测证实患者存在酸反流，从DeMeester评分和监测反流曲线看，患者酸反流并不严重，不排除合并碱反流。

    治疗经过：
    1.胃食管反流病治疗
    予雷贝拉唑（波利特）10 mg，每日2次；铝碳酸镁（达喜）1 g，每日3次；多潘立酮（吗丁啉）10 mg，每日3次，2周。患者诉打嗝部分减轻，烧心、反酸无减轻，胸痛、胸闷、发憋明显。追问病史：患者平素个性要强，与丈夫关系不融洽。情绪紧张激动时易有胸痛、发憋发作，有过夜间睡眠中发作，惊醒伴心慌、出汗、强烈濒死感，持续半小时自行缓解。与患者讨论情绪影响症状和对反流症状的感受，患者拒绝加用抗抑郁焦虑药，拒绝心理医学科咨询会诊，随即续上述治疗2周。
    分析：患者存在胃食管反流和食管动力障碍，正规抑酸、中和胆汁和促动力治疗仍不能减轻反流症状，已经注意到患者症状与精神心理因素有关，需要抗抑郁焦虑治疗和心理指导治疗，在患者不能接受的情况下，只能采取“缓兵之计”。
    2.抗焦虑抑郁治疗
    在继续正规抗反流治疗，共4周，仍无效的情况下，再次指导患者认识情绪对症状的影响。经劝说，患者同意试用抗焦虑抑郁治疗，予劳拉西泮（罗拉）0.5mg，每日2次；西肽普兰（喜普妙）20 mg，每晚1次。服药2周后，患者诉反酸减轻10%，胸痛、胸闷、发憋减轻20%，情绪好转20%，同意心理医学科门诊就诊。心理医学科医生在详细了解患者病情后作出诊断：焦虑抑郁状态，惊恐发作。将罗拉加量至0.5mg，每日1次，沿用喜普妙20 mg，每晚1次。调整用药2周后（服用喜普妙共4周后）患者烧心、反酸、胸痛、发憋、情绪与睡眠等症状均进一步减轻，能够认识到抗焦虑抑郁的治疗效果，同意继续心理治疗，停用抗反流治疗。
    分析： 在正规抑酸和促动力治疗仍不能减轻反流症状的情况下，要考虑患者症状主要由精神心理因素所致，启动抗精神心理治疗显得至关重要。在患者的精神心理异常表现中，有明显的焦虑，甚至表现为惊恐发作，加用罗拉对迅速改善患者的焦虑有益，焦虑情绪得到控制后对其接受长程抗抑郁治疗有帮助。

    随访

    此后患者在消化内科和心理医学科门诊随诊，喜普妙逐渐加量至40mg，每晚1次，患者总体症状减轻50％，体重增加3Kg，能完全接受心理治疗，鼓励患者继续用药。期间（服用喜普妙8周时）患者症状出现反复，追问病史发现“患者2周前自行将喜普妙40mg，每晚1次减量至20mg，每晚1次”。强调按医嘱治疗的重要性，将喜普妙加至40mg，每晚1次，并逐渐加至60 mg，每晚1次，加量2周后患者反流症状、胸闷和发憋等完全缓解，情绪和睡眠恢复近正常。维持治疗，定期监测血常规和肝肾功能，无异常。

    分析：从患者整个治疗过程和治疗反应看，精神心理障碍对整体症状的影响（包括反流症状）所占比例更重，其诊断更符合“功能性烧心”。对功能性胃肠病合并精神心理障碍的患者，帮助他们认知理解精神心理状态及其对消化症状的影响非常重要，在开始抗抑郁焦虑治疗前反复解释药物起效需要较长时间、治疗终点目标、可能存在一定不良反应、不能自行减药停药等等，能增加患者治疗的依从性、提高疗效。

    小结

    该病例通过消化内科和心理医学科的共同努力得以成功治疗。患者表现烧心、反酸，24h食管pH监测阳性，内镜下无反流性食管炎（RE）的表现，可诊断为NERD，但患者对正规抗反流治疗（双剂量的质子泵抑制剂、中和胆汁并促动力剂）的疗效不佳。患者有明显的精神心理障碍，在接受心理和抗焦虑抑郁治疗后，尤其是随着药物剂量增加和治疗时间的延长，患者的症状明显缓解。从患者整个治疗过程和治疗反应看，其诊断更符合“功能性烧心”。功能性烧心的患者以烧心为突出表现，其诊断要求无反流的主观和客观证据（如食管pH监测为阴性），无特异性食管动力障碍。本例患者有反酸、食管pH监测阳性、食管压力测定显示食管抗反流屏障减低和食管体部清除功能减弱，这些证据均不支持功能性烧心的诊断。

    近年来对NERD的研究显示，NERD患者的症状并不比反流性食管炎轻，常有明显的精神心理因素，生活质量降低，食管灌酸试验显示患者存在内脏高敏感，部分患者对抗焦虑抑郁药物有效。因此，应重视内脏高敏和精神心理在NERD发病和治疗中的作用。此外，本例是否存在共病，即NERD和功能性烧心同时存在，但这一方面的研究尚需进一步深入。（北京协和医院 方秀才）