病例介绍

    患者，徐某，女性，76岁。

    主诉：发现血糖升高22年，双下肢发亮，麻木1周。

    现病史：患者22年前无意中发现血糖高（具体数值不详）。无多饮、多尿、多食及体重减轻，未给予正规治疗。8年前到某医院就诊，给予生物合成人胰岛素R三餐前皮下注射（剂量不详），化验结果不详，未告知是否有并发症。2年前眼底照相示：轻度黄斑病变，未提示糖尿病视网膜病变。故继续在社区站就诊，根据血糖情况自行将生物合成人胰岛素R剂量改为早餐前8U、午餐前10U、晚餐前10U。半年前，患者停用早餐前胰岛素。自发病以来，患者无明显消瘦，自称饮食、运动控制较好。无视物模糊，无饥饿、心慌、出汗发生。一周前患者出现双下肢发凉、麻木，遂由社区站转至社区中心请内分泌科会诊。

    既往史：高血压病史7年，血压最高200/80 mm Hg，无头痛、头晕及心前区疼痛。服药不规律。近2年口服硝苯地平缓释片10 mg日二次，一年前测血压140/80 mm Hg，自行将硝苯地平缓释片改为10 mg日一次。近一周血压控制欠佳。

    入院后查体：身高1.58 m，体重52 kg，BMI 20.8 kg/m2，BP 204/86 mm Hg，慢性病容，无贫血貌，心肺腹无异常，双下肢无水肿。

    辅助检查：空腹血糖 7.99 mmol/L，餐后2h血糖 8.7 mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，尿素氮（BUN）9.22 mmol/L，肌酐（Cr）115.0 mmol/L，尿酸306 mmol/L，TC 5.0 mmol/L， TG 0.84 mmol/L，HDL-C 2.25 mmol/L，LDL-C 2.65 mmol/L，白蛋白43g/L， K+ 4.0 mmol/L，尿常规比重1.015，蛋白1 g/L，尿微量白蛋白排泄率 1437.5 ug/min，心电图大致正常。

    初步诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅳ期、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变待除外、高血压病3级（高危）

    入院后诊治经过：入院后复查BUN 13.0 mmol/L、Cr 201 mmol/L、UAER 1873.31 ug/min，HbA1c 7.4%。首先告知患者低蛋白饮食，避免剧烈活动。根据空腹血糖7.2mmol/L，早餐后血糖12.2mmol/L，将胰岛素的治疗从总量20 U/d，初步改为生物合成人胰岛素R总量22 U/d，分为早8 U午餐前6 U晚餐前8 U每日注射，停用硝苯地平缓释片，改为缬沙坦胶囊80 mg 日一次口服。告诉家属病情重，需要定期复查。一周后复查BP 162/80 mm Hg.，空腹血糖6.9 mmol/L，早餐后血糖11.0 mmol/L，午餐后血糖10.8 mmol/l，晚餐后血糖7.9 mmol/L，再次加用苯磺酸氨氯地平片5 mg 日一次降压，将胰岛素改为早10U中午8U晚8U每日注射。其后血糖、血压控制较平稳。并增加胰激肽原酶肠溶片120u日三次和甲钴胺片500 ug日三次口服。

    病例讨论

    该病例特点为：①老年女性，糖尿病病程长，未经正规治疗，胰岛功能很差的可能大，且并合并糖尿病肾病，使用胰岛素治疗是正确的。②高血压病3级，高危。③目前患者已经有较严重的临床糖尿病肾病，属于慢性肾功能不全，糖尿病肾病Ⅳ期，还伴有周围神经病变。④患者及家属对病情的严重性缺乏认识，漠然视之。

    专家点评

    首先，谈一谈该患者高血压的鉴别问题。其高血压是原发性高血压病，还是慢性肾功能不全引起的肾性高血压或者是在原发性高血压病的基础上兼有肾功能不全、肾性高血压，目前单靠临床还不能完全肯定。单纯原发性高血压病的血压容易控制达标，而肾性高血压者，收缩压及舒张压都很高，可以在180～200/100～120 mm Hg以上，进展较快，控制起来难度更大。此患者高血压病病史已8年，病程较长，但其肾功能不全出现的时间不详，因此，是肾功能不全在先，还是肾功能不全之前已有高血压，病史不能为我们提供准确的因果关系。从临床经验来分析，考虑患者目前血压特别高（BP 204/86 mmHg），肾功能不全比较严重，故可能在原有高血压病的基础上兼有肾性高血压，从而加重了高血压的严重程度。临床医师应想到在这种情况下使用降压药物控制血压的难度较大，应该采取联合用药，增强降压的强度。目前患者是两种药物联合，如果血压仍不达标，可能还要加用β受体阻滞剂等其他类别的药物，使血压控制在130/80 mm Hg以下，否则必将加重肾病的进展，其预后则更差。

    其次，患者糖尿病病程22年，可能同时存在糖尿病视网膜病变。虽然其两年前眼底照相未发现糖尿病视网膜病变，而且现在没有接受眼底检查，但也应想到同时存在糖尿病视网膜病变的可能性极大。理由如下：①糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变都属于糖尿病的微血管并发症，临床研究显示，约70%的糖尿病患者同时存在这两种微血管并发症。此患者病程长，未经正规治疗，糖尿病肾病已属晚期，故合并糖尿病视网膜病变的可能性极大。②糖尿病视网膜病变的硬性及软性渗出早期常位于视网膜周边部位，单一眼底照相容易漏掉一些视网膜病周边的病变。目前，真正确定有无糖尿病视网膜病变及其分期应该用间接眼底镜检查，如果作为科研，应补照6个周边视野的照相才能全面了解眼底病变。对北京地区15个社区中心2008～2009年入组管理的2007例2型糖尿病中进的调查，统一由北京市眼科研究所专人检查其眼底，以7个眼底照相对糖尿病视网膜病变分期，总人群糖尿病视网膜病变的患病率为24.7%，而病程＞15年的患者合并非增殖期糖尿病视网膜病变为28.9%、增殖期糖尿病视网膜病变为11.7%，总的糖尿病视网膜病变患病率高达40.6%。其中无糖尿病视网膜病变者平均病程为7.7 ± 6.0年、合并糖尿病视网膜病变患者，病程平均为11.3 ± 6.9年（P<0.001）。这说明糖尿病病程越长，糖尿病视网膜病变发生率越高。医生对此应有充分的认识，才便于全面的检查及治疗。

    另外，在降糖药物的选择方面，由于该患者高龄、病程长，胰岛β细胞功能已较差，同时伴有肾功能不全，无论是胰岛素促分泌剂或是二甲双胍都不适合，而采用胰岛素强化治疗是合理的选择，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射一次中效胰岛素。随着肾功能的逐渐减退，胰岛素在体内灭活及排泄延缓，胰岛素的需要量反而减少，老年糖尿病患者空腹血糖往往不高，因此有的患者不需睡前注射中效胰岛素。此患者早餐前不注射胰岛素，胰岛素注射与进餐缺乏理想匹配。治疗上，应给予检测空腹、三餐后两小时及睡前血糖，指导胰岛素的合理分配，达到血糖满意达标，而且不出现低血糖为目的。

    最后，加强门诊随访并告知预后。该患者需在门诊加强随访，其目的为：①指导患者及家属低蛋白饮食（蛋白质摄入量0.6g/kg/d），以减少肾小球率过滤下降的速度，推迟终末期肾病的发展；②在短期内合理分配胰岛素的使用，使血糖更加平稳。③加强肾功能及尿微量白蛋白的检查以了解糖尿病肾病进展情况；④告知患者及家属预后的严重性。糖尿病肾病在Ⅳ期及以前发展比较缓慢，而从Ⅳ期发展为Ⅴ期（即终末期肾病）时间短，甚至2～3个月，使医生及患者家属措手不及。有的患者可能发生急性心力衰竭，使肾功能急剧恶化，需要紧急血液透析来挽救生命。社区医生若对这样的患者认识不足、治疗缺乏经验，应及时请上级医院会诊或转上级医院住院治疗。（袁申元  北京同仁医院）