病例1 ——

    患者，女性，58岁，因“胸闷、气短半月，加重1周”于2009年2月8 El急诊收入心内科重症监护病房。诉近1周咳嗽、咽痛，既往糖尿病病史4年，一直未正规治疗，血糖控制不好。10年前患“甲状腺功能亢进” ，口服甲巯咪唑，1年后自行停药。

    入院时查体：血压130/80 mmHg，体温39.4℃，脉率90次/min。意识淡漠，颈静脉怒张，甲状腺右叶Ⅱ度肿大，质地中，表面光滑，压痛（—）、杂音（—），左侧甲状腺未扪及。两肺呼吸音粗，双肺底有细湿哆音，心律113～120次/min，心律不齐，心音强弱不均，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软， 无压痛、无反跳痛， 肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，膝腱反射亢进。

    辅助检查：血常规示白细胞13.94×109/L，中性粒细胞87.2%，余未见异常。生化全项示谷丙转氨酶70 IU/L（参考值1～40 IU/L），谷草转氨酶115 IU/L （参考值l～40 IU/L），碱性磷酸酶188 IU/L （参考值15～112 IU/L），糖化血红蛋白10.4%，血糖、尿素氮、肌酐在正常范围。心电图示房颤。胸部X线检查示右下肺感染。

    初步诊断：冠心病，心律失常，房颤，心功能不全，肺部感染，2型糖尿病。经过抗心衷、抗感染、降糖等治疗，胸闷、气短未减轻，患者持续房颤。检查甲功FT3为6.30 pmol/L （参考值2.1～4.7 pmol/L），FT4为41.32 pmol/L（参考值0.8～2 pmol/L），TSH为0.06 glU/ml（参考值0.3～5 glU/m1）；甲状腺超声示甲状腺右叶囊实性肿物；甲状腺核素显像示甲状腺右叶“热结节” ，左叶显影差。

    补充诊断：甲状腺功能亢进症，功能自主性甲状腺腺瘤，甲亢性心脏病，给予抗甲亢药物、B受体阻滞剂，l周后恢复窦性心律。

    病例2 ——

    患者，男性，54岁， 因“心慌、乏力2周”就诊。2周前，惠者曾有发热、咽痛的病史。查体：无突眼征，甲状腺lJ度肿大，质地硬，压痛（+），杂音（—）。心律95次/min，律齐。腹部（—）。双下肢无水肿。检查甲功：FT3为5.40 pmol/L （参考值2.1～4.7 pmol/L），FT4为22.48 pmol/L （参考值0 ～2 pmol/L），TSH为0.09μlU/ml（参考值0.3～5 μlU/m1）。血沉32 mm/h。血常规未见异常。甲状腺吸131 I降低。

    诊断：亚急性甲状腺炎，甲亢期。

    治疗：给予β受体阻滞剂，2周后复查甲状腺功能恢复正常。

    思考

    1. 上述两个甲亢病例的可能病因？

    2. 甲亢病因的一般诊断思路？

    专家解答

    需要重视的甲亢病因

    上述2例患者都存在甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。甲状腺功能亢进症也称甲状腺毒症，是由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织、器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。甲亢的病因有多种，不同病因所采取的治疗方法也不相同。

    病例1----是由于甲状腺腺体自身的功能增强，合成和分泌甲状腺激素过多，这种甲亢也称甲状腺性甲亢。对于甲状腺性甲亢要根据具体情况选择抗甲状腺药物治疗、核素治疗或手术治疗。

    病例2----是由于甲状腺滤泡遭到炎症的破坏，滤泡内储存的甲状腺激素进入到血循环中，甲状腺自身的功能往往是正常甚至是低下的。这种情况不用抗甲状腺药物治疗，只需要对症治疗，甲状腺功能会逐渐恢复正常。

    在临床上，对于甲亢作出诊断比较容易，患者有高代谢的表现，辅助甲状腺功能检查FT3、FT4（或TT3、TT4）增高同时TSH降低，就可以明确有甲亢。

    然而进一步需要完善的对甲亢病因的诊断却是临床医生常常忽视的，但是从上述病例中我们知道，甲亢病因诊断非常重要，因为往往与治疗密切相关，所以需要引起临床医生的注意。

    甲亢病因诊断思路

    在做出甲亢的诊断后首先要区分甲亢是甲状腺性的还是甲状腺自身功能正常的甲状腺毒症。

    1、甲状腺性甲亢：常见病因有Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、自主性甲状腺腺瘤等。

    Graves病是一种自身免疫性疾病，是甲亢最常见的病因，其甲状腺素生成过多是由于血液中一种IgG或促甲状腺受体抗体（TRAb）的作用，TRAb具有TSH样作用，可以刺激甲状腺素的合成。所以临床上遇到甲状腺呈弥漫性肿大、突眼征，受体抗体（TRAb）升高的甲亢患者，可诊断为Graves病。如果甲亢患者的甲状腺有结节，需要考虑自主性甲状腺腺瘤或多结节性毒性甲状腺肿，而病例1就考虑是功能自主性甲状腺腺瘤。

    自主性甲状腺腺瘤也称毒性甲状腺腺瘤，是甲状腺功能亢进症的常见病因之一，该病一般甲亢症状较轻微，没有突眼，甲状腺显像对诊断最具有意义。即甲状腺结节呈高聚“ I的热结节，结节周围的甲状腺萎缩吸131I 差，甚至可在扫描时完全不显示。追溯该患者在10年前的甲亢病史，有可能是自主性甲状腺腺瘤， 自主性甲状腺腺瘤是需要手术或核素治疗的。该患者曾经用抗甲亢药物治疗1年自行停药，期间有乏力、消瘦，误以为是糖尿病所致，因此未检测甲状腺功能，忽视了甲亢的治疗，最后导致甲亢性心脏病的发生。

    2、甲状腺自身功能正常的甲状腺毒症：常见病因有亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

    病例2考虑为亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎常常由病毒感染诱发，在甲状腺滤泡遭到炎症的破坏到逐渐修复的过程中，亚急性甲状腺炎的临床表现会出现相应的四个时期：甲亢期、甲功正常期、甲减期和甲功正常期。在甲亢期，患者可有高代谢症状，同时会表现有亚急性甲状腺炎的特点：甲状腺疼痛，局部质地硬，甲状腺吸131I 率很低、血沉增快、C反应蛋白升高等。由于亚急性甲状腺炎的甲亢为一过性，所以不能用抗甲亢药物治疗。

    由此可见，在临床上，区分甲状腺性甲亢和甲状腺功能正常的甲状腺毒症对于治疗方案的确定至关重要，前者需要抗甲亢治疗，后者不需要抗甲亢治疗。有一些检查可以帮助我们判断，例如甲状腺吸131I率或甲状腺核素显像，甲状腺性甲亢的患者，甲状腺吸131I 率高，而甲状腺功能正常的甲状腺毒症患者，甲状腺吸131I 率低，甲状腺核素不显影。对于产后出现甲亢症状的患者、伴有颈前部疼痛的甲亢患者，需要考虑到一过性甲亢的可能，必要时做甲状腺吸131I 率或甲状腺核素显像。