患儿，陈某，女，6岁。

    主诉：间断呕吐23天，头痛1周，夜间胡言乱语4天。

    病史：患者系入院前近1月出现反复呕吐，并伴有腹痛，以脐周为着，呕吐后有缓解。曾在目三甲医院就诊，行消化道钡透考虑为“胃炎”，并行乙肝系列检查为阴性，查肝功示转氨酶高，谷丙为128U/L，遂给予保肝药物口服。入院前1周，患儿出现头痛，以前额为着，当地医院给予抗感染、支持治疗，症状好转。但入院前4天，患儿出现夜间胡言乱语，再次就诊于该三甲医院，行脑电图检查示清醒期异常脑电图，磁共振示右额叶皮层下斑点状异常信号。遂考虑为腹型癫痫，病毒性脑炎，给予门诊输液，神志转清，但腹痛呕吐仍存在，后转至我院，以“病毒性脑炎”之拟诊收住。患儿足月顺产，有一姐体健，家族无特殊遗传病史。

    入院查体：生命征平稳，发育正常，营养状态差。神志清楚。巩膜无黄染，心肺查体无异常，腹部查体，腹平软，肝肋下2cm，质软，脾肋下未及，腹部有压痛，患儿拒按。神经系统颅神经查体无异常，颈软无抵抗，四肢肌张力不高，病理反射未引出。

    辅助检查：行腹部超声检查示肝脏稍大，各胆道通畅，脾脏胰腺无异常。血常规示血小板高于正常为547*109/L，余指标正常，血沉25MM/H，生化示胆红素轻度增高，GPT:379U/L，GOT:101u/l，CH-MB:35U/L，血氨：411UMOL/L，凝血指标延长，PTA:48.2%，铜蓝蛋白低于正常。

    初步诊断：肝性脑病，肝损害。

    诊疗经过：入院后给予脱水降颅压保肝等综合处理，患者病情仍呈渐进加重，出现烦躁、胡言乱语等症，继之出现昏迷、呼吸节律异常，遂转入我重症医学科。转入后给予加强脱水降颅压，预防感染、保肝、食醋灌肠、管喂乳果糖等综合处理，第二日清晨患儿神志转清，呼吸节律正常，但至下午患儿再次出现意识障碍，呈中至深昏迷状态，并出现抽泣样呼吸，遂在原治疗基础上加大脱水量，并加用降血氨药物。经上述综合治疗，患者转入后第7天，神志完全转清，但仍有间断呕吐、腹痛，但未再诉有头痛。复查生化指标转氨酶较入院时增高，GPT:235U/L，GOT:999U/L，胆红素大致正常。血氨为444U/L，但患儿神志完全清楚，可正常进食，可行走。腹部B超示肝脏轻度增大，肝光点稍粗，胆囊胰腺脾脏无异常，未探及腹腔积液。脑脊液检查因家属有顾虑，故未作。

    讨论：感觉这个病例较为特别，没见过血氨如此之高，但患者神志还清楚，请大家就诊断和治疗予以指点。

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