小肠出血占整个消化道出血的3%～5%，可以表现为便血和黑便。由于相对少见，且因小肠是消化系统最长的器官，同时走形迂曲，导致小肠出血的病因诊断困难。患者常常需要多次输血，反复住院，并经受很多检查，导致医疗资源消耗，患者生活质量受到严重影响。我们拟对小肠出血的病因分类及各种诊断方法的优缺点进行概述，为小肠出血的病因分析及临床决策提供参考。

    一、小肠出血的病因

    小肠出血在临床上常表现为原因不明的消化道出血，虽诊断困难，但导致小肠出血的病变类型与其他部位的出血类型类似，包括肿瘤、血管病变、炎症性病变、憩室、克罗恩病（ CD）以及一些少见疾病。

    1.小肠肿瘤：

    小肠肿瘤是我国小肠出血的常见病因，占到小肠出血病因的14%～40% ，男女比例2:1，主要表现为腹痛、梗阻、消化道出血，是30～50岁年龄组小肠失血的常见原因。可以表现为急性失血，也可以仅表现为缺铁性贫血。原发性小肠恶性肿瘤可起源于任何一种小肠细胞，常见类型为腺癌、类癌、淋巴瘤、间质瘤。其中间质瘤的血运丰富，常可表现为急性大量出血，腺癌、类癌、淋巴瘤常表现为慢性失血。

    2.小肠憩室：

    引起小肠出血的主要是Meckel憩室。Meckel憩室是卵黄囊的残留物，一般处于回盲部100 cm以内，憩室中异位的胃组织分泌酸性液体，可能为导致溃疡并引起急性消化道出血的原因，男女发病比例为2:1，是年龄小于25岁小肠出血最常见原因。常常表现为急性失血，少量出血不是憩室出血的特点。憩室出血和憩室炎症是两个病理状态，所以憩室出血常常表现为无痛性出血，且由于憩室出血量大，常伴血液动力学改变。

    3.小肠血管发育不良：

    这是西方国家小肠出血的最常见原因，在我国也是常见病因，发病率随年龄而升高，多见于年龄大于60岁的老年患者，发病机制主要是静脉回流受阻，毛细血管襻扩张。血管发育不良可以表现为急性出血或粪便潜血阳性，出血形式多样，根据临床特点推测对诊断无益，显性出血常为间歇性，但贫血长期存在，多无腹痛和体重下降等伴随症状，这些患者常反复住院，多次输血，诊断困难，对于医生来讲很有挑战性。

    4.溃疡、炎性病变及其他原因：

    溃疡或其他小肠炎性病变可导致急剧或缓慢的消化道失血，以CD最为典型，CD可以引起显性失血，但以慢性失血所致缺铁性贫血更为常见。随着非甾体消炎药（ NSAIDs）在心脑血管、骨关节疾病患者中的广泛使用，NSAIDs所致的小肠损伤比预计的更为普遍。据统计，在服用半年NSAIDs的人群中，8%会有小肠溃疡形 成，而且其中大多数并不伴有胃十二指肠溃疡，患者常常表现为缺铁性贫血和便血。此外，白塞综合征、系统性红斑狼疮均可引起小肠血管炎，引起小肠出血。

    二、小肠出血的诊断策略

    小肠出血的诊断极富挑战性，临床上常用的诊断技术包括小肠气钡双重造影、CT小肠成像（CTE）、核素扫描、血管造影、胶囊内镜、小肠镜，必要时还会借助术中内镜。这些技术各有优缺点，总的来讲，核素扫描和血管造影在活动性出血时阳性率高，前者的优势在于对Meckel憩室的诊断，后者可同时为患者提供治疗机会。小肠气钡双重造影因诊断率低，已不作为常规应用CTE对CD和小肠肿瘤的诊断价值大。胶囊内镜和双气囊小肠镜是革命性的进步，可以提供对全小肠的检查，前者因无创、诊断率高，已经作为小肠出血的首选检查技术，后者不仅可以用于观察，还可活检确定病因和镜下止血。胶囊内镜的主要问题是胶囊滞留，小肠镜检查有可能导致急性胰腺炎和穿孔的发生。

    对于不明原因消化道出血患者，在考虑小肠出血之前，复查胃肠镜至关重要，因为很多胶囊内镜和小肠镜发现的出血病变均位于食管、胃、结肠，均系常规胃肠镜漏诊，这些漏诊的病例往往可以在复查内镜时发现。漏诊主要是由于：病变出血速度慢或间断出血；操作医生对血管病变不认识；肠镜检查时肠道准备差和血迹影响观察。

    当复查胃肠镜阴性后，检查重点就应扩展至小肠，检查方法的选择取决于出血的严重程度、患者的年龄以及已进行的检查。年龄为不明原因消化道出血诊断策略中主要的患者相关因素。对于小于25岁的患者，Meckel憩室是最常见的小肠出血原因；30～50岁年龄组，最常见的病变为小肠肿瘤；60岁以上患者，NSAIDs小肠病和小肠血管发育不良是主要原因。若出血量大，可进行核素扫描和（或）血管造影，二者对活动性出血的定位诊断价值大。对于出血速度慢或者隐源性出血，若不存在小肠梗阻，则进行胶囊内镜检查，若胶囊内镜有阳性发现，可进行小肠镜取活检或手术明确诊断；若存在小肠梗阻，可进行CT小肠造影检查，若有阳性发现，可进行小肠镜或手术确诊。若多项检查均阴性，而患者存在反复出血或严重的缺铁性贫血，可考虑重复胶囊内镜检查，但如果出血为持续性，多项检查仍未明确诊断，并需持续输血治疗者，则应行外科手术及术中内镜明确。

    三、结语

    随着诊断技术的发展，尤其是胶囊内镜和小肠镜技术的出现，临床医生对小肠出血的诊断水平有了很大提高，但需要强调的是，尽管采用了所有的检查方法，仍有20%的患者始终无法明确出血的原因，仍需广大同仁共同努力，以提高我国小肠出血的总体诊断水平。