急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是一种涉及多学科的常见危重病症，在各种临床情况之下（儿童或成人、门诊或住院、ICU或非ICU患者）均可发生，36-67%的ICU住院患者合并AKI，较普通住院病人明显增加。重症患者需要肾脏替代治疗（RRT）比例为4-6%。虽然近年来RRT发展迅速，但AKI的死亡率仍较高，因此早期预防、及时治疗并选择合适的RRT方法受到广大国际肾脏病和急救医学界研究者关注。

    一、肾脏替代治疗方式的选择

    肾脏替代治疗（RRT）治疗方式包括间歇性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD）、腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）、持续性肾脏替代治疗therapies,CRRTs）和杂合式肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy,HRRT）。

    目前并无文献直接指导重症患者接受RRT的治疗模式，美国肾脏病协会（AKI2011）指南中建议根据每个患者临床情况、医护人员的经验和可行性选择肾脏替代治疗的方案。尽管大多数临床医生认为CRRT在治疗血流动力学不稳定的重症患者明显优于IHD，但大规模前瞻性随机对照实验结果并没有得出这个结果。研究比较CRRT与IHD的治疗效果显示对患者死亡率无影响。Meta分析结果也未得出RRT方式对患者死亡率有影响的结论。随机对照研究比较了腹膜透析与CRRT的治疗效果，结果显示腹膜平衡的患者进行高容量腹膜透析与spKt/V1.2的每日血液透析相比，对代谢的控制可达到相同效果。比较连续性和杂合式技术的研究发现二者对心血管的稳定和尿素清除是相同的，但后者对酸中毒纠正快而且肝素量需要较少，亦有研究发现虽然二者在ICU出院时存活率无明显差别，但杂合式血液净化治疗肾功能恢复率高，而且ICU住院时间较短。

    二、肾脏替代治疗指征及时机

    为了保证代谢和机体需要以及ICU重症患者输注抗生素、营养及其他药物的大量液体输入之后的容量平衡，防止液体超负荷、电解质酸碱平衡紊乱对多脏器的进一步损伤，RRT目的在于维持水、电解质、酸碱和其他溶质的稳定，防止脏器损伤，为支持治疗创造条件。指南建议RRT治疗应根据每个患者液体、电解质和代谢状态决定，而且一旦AKI出现或不可避免就应开始RRT治疗，如果作为多器官衰竭的一部分时，指南建议降低RRT的“门槛”，早期开始RRT治疗。如果AKI患者出现3期损伤时应及早行RRT治疗，可能通过改善患者代谢异常和/或容量超负荷而改善患者预后。然而早期开展RRT治疗可能导致一些副作用，如静脉血栓、导管感染及出血等并发症。PIC**研究发现尿素>27 mmol/L时开展RRT治疗死亡风险增加2倍，有研究发现败血症AKI患者通常病情重、死亡率高，提示败血症合并AKI需要更早开始RRT。

    三、透析剂量

    根据指南的建议RRT剂量应保证透析充分，并建议每次（IHD）结束和每天（CRRT）都应评估透析剂量。建议合并多器官衰竭的AKI进行CRRT治疗时超滤率≥25 ml/kg/hr，而IHD隔日透析应保障尿素的清除率（URR）>65%或eKt/V>1.2或进行每日透析。最近研究观察重症患者合并AKI肾脏替代治疗的强度，结果显示无论血流动力学稳定与否强化肾脏替代治疗对患者60天死亡率、肾脏替代治疗的时间和器官衰竭的恢复率无明显区别。RENAL实验比较合并AKI的重症患者给予不同治疗强度（25ml/min vs 40ml/min）对90天死亡率的影响，结果亦发现高强度的CRRT并没有降低患者90天死亡率。但考虑到循环的抗凝问题，建议重症患者应用相对较高的剂量。

    四、透析技术

    1.抗凝
    指南建议根据患者自身情况和治疗模式选择RRT的抗凝方案。最常用的是普通肝素抗凝，出血风险高的患者可以选择低分子肝素、局部枸橼酸盐抗凝、无抗凝剂、前列环素和水蛭素等。

    2.透析液成分
    透析液/置换液种类有醋酸盐，乳酸盐，碳酸氢盐等，而合并多器官功能衰竭重症患者乳酸盐和醋酸盐不能被充分转换成碳酸氢盐，所以多应用碳酸氢盐透析液/置换液。

    五、小结

    RRT在ICU治疗中发挥重要角色，临床医生应对重症患者进行详细评估，及时开始肾脏替代治疗。根据患者临床情况、医护人员的经验和可行性选择个体化的肾脏替代治疗方案。临床上需要开展大规模随机前瞻性对照实验研究重症患者给予肾脏替代治疗的时机、方式、剂量等方面内容。