抗肾小球基底膜（glomerular basement mem—brane，GBM）抗体相关疾病是指在循环或脏器中沉积了抗GBM抗体的一组自身免疫性疾病。这类疾病的根本特征是组织基膜和血清内存在抗基膜抗体并伴有肾、肺、中枢神经、眼底、皮肤及血液等系统性损伤。因此，统称这类疾病为抗GBM抗体疾病。其中肺、肾为主要受累的器官。单有肾脏损伤时称为抗GBM肾炎，同时合并肺出血时称Goodpasture综合征（肺肾综合征）。

    抗GBM抗体疾病是一组少见的自身免疫性疾病。人群发病率约在0.1／1O0万。过去认为本病多发于男性青壮年，但近年报道的抗GBM抗体疾病中女性及老年男性患者明显增多，60岁以上是发病的第二个小高峰。30岁以下患者多合并肺出血，表现为Goodpasture综合征；50岁以上患者多表现为肾炎。其发病有一定的季节性，以春秋季节多发。发病诱因：
    ①外源性理化因素与微生物感染：包括工业粉尘污染、有机溶剂、药物、吸炯、病毒性感染。
    ②内源性刺激因素：肾脏创伤、缺血、何杰金病、淋巴瘤等都可能与该抗体的产生有关。偶有长期膜性肾病和甲髌综合征患者发展成为抗疾病。有报道Alport综合征患者肾移植术后可发生移植肾抗GBM肾炎。亦有文献报道糖尿病肾病、妊娠患者可诱发抗GBM肾炎。
    ③遗传背景：本病患者人类白细胞抗原（HIA）二类抗原频率明显高于正常。
    应用限制性基因DNA片段的长度多态性分析发现HLA_DR4、HIA-DQ基因、DQwlb及DQw3出现频率高于正常人群关于本病的发病机制现研究发现，注射抗肾小球基底膜成分的抗体可引起实验动物GBM上IgG呈线条状沉积，并伴有病理改变。应用洗脱方法可将受试动物肾脏上具有与GBM成分特异免疫反应的抗体洗脱下来。注射这种洗脱物可引起灵长类动物肾毒血清性肾炎，表明本病的抗原是基底膜成分。

    基底膜是一个由多种成分构成的细胞外基质混合体，包括Ⅳ型胶原、层连蛋白、硫酸肝素糖胺聚糖及果原蛋白、内功蛋白等。现已证实其抗原位点存在于Ⅳ型胶原α链C端的非胶原区1（NC1）。靶抗原分布存在局限性，肺、肾为主要受累器官。由于肾小球内皮细胞间存在裂孔，因此血液中的抗抗体容易结合到肾小球基底膜。Goodpasture综合征时肺的受累也可能是由于肺泡毛细血管的完整性受到破坏，使抗体有机会结合到肺泡基底膜上。抗GBM抗体主要为IgG型，其产生的机制仍不明确，有学者认为在抗GBM肾炎的发生发展过程中可能存在抗GBM抗体IgG亚型的类别转化……目前认为，体液免疫和细胞免疫共同参与了抗GBM肾炎的发病过程抗GBM抗体疾病的典型表现有急进性肾炎或／和肺出血。大部分患者在短期内即出现急进性肾衰竭或／和成人呼吸窘迫综合征，小部分患者虽有血清及肾组织内抗GBM抗体存在却无任何临床表现，其临床表现类型包括无症状性抗GBM肾炎、不伴肾功能损害的肾小球肾炎、伴或不伴肺出血的新月体肾炎、伴有ANCA及抗GBM同时阳性的系统性血管炎以及合并继发于膜性肾病的抗GBM肾炎和移植肾的抗GBM肾炎。患者一般表现常有疲乏、无力、体重下降等。贫血见于98%的患者，为小细胞性贫伴有血清铁下降。大多数患者以肾脏损伤起病，多表现为急进性肾炎综合征，起病后很短时间内即需进行透析替代治疗。尿检有不同程度镜下血尿，肉眼血尿少见，而大量蛋白尿即典型肾病综合征者较少，多伴有轻中度高血压。但也有报道不少患者起病较慢、肾功能正常，原因可能为循环抗GBM抗体的滴度较低、肾小球抗GBM抗体沉积较少。报道显示肾功能正常的抗GBM抗体疾病患者血清GBM抗体滴度仅约1：400，而有肾损害的患者GBM抗体滴度则可接近1：1000。60％-70%患者合并肺累及，表84现为肺泡出血，被称为Goodpasture综合征。约2／3患者肺出血出现在肾损害之前（数日至数年），也可出现在肾损害之后。临床上常以咯血为最早症状，轻者痰中略带血丝，重者大量咯血甚至窒息死亡。抗GBM抗体结合于脉络膜、眼、耳、胎盘也可引起相应表现。一部分患者出现一些消化道合并症，考虑与抗GBM对空肠肠壁基膜或空肠绒毛的损伤有关。极少数患者出现皮肤白癜风样改变。

    本病确诊需要血清或肾脏有抗GBM抗体存在。目前国际上通用的检测抗GBM抗体方法是和放免法（RIA），与间接免疫荧光法（IIF）比较敏感性和特异性均可达到95%以上，且可定量分析。但临床上低滴度抗GBM抗体阳性亦可见于糖尿病。肾病、SLE、IgA肾炎等，这些疾病都有各自典型的光镜和电镜表现，故单有抗GBM抗体阳性尚不足以诊断抗GBM抗体疾病，必须结合肾组织病理活检等进行综合分析。强烈推荐进行肾脏穿刺病理确诊，除非患者有肾活检禁忌症存在。肾活检不仅用于明确诊断，还有助于判断肾脏病变的急性和慢性化程度，以指导治疗。病理上
    1.光镜：本病的特征性改变是肾小球毛细血管壁破坏及球囊中新月体形成。很多抗GBM肾炎患者新月体往往处于同一发展阶段，这是单一的、共同的免疫病理因素造成的结果。如新月体处于许多不同的阶段，则表明是因病变反复发展的后果，新月体形成之后有两种结局，一个是向慢性化方向进展，另一个是自然消退。按自然病程进展，绝大多数新月体逐渐发生纤维化最终发展为纤维素样新月体，肾小球毛细血管襻被挤压闭塞、最终出现肾小球硬化；新月体的另一个发展结局是融化消散，从理论上看，去除致病性因子后肾小球基膜逐渐得到修复、单核细胞浸润及其对上皮细胞的刺激减少，已形成的新月体可能自溶消散。重复肾活检资料证明一些治疗有反应的患者在治疗后新月体比例较治疗前明显减少。肾小管间质病变也较突出。一方面，抗GBM抗体可致肾小管基膜及球囊壁基膜断裂，进而导致小管液进入肾间质引起间质炎性反应及细胞浸润；另一方面，间质固有细胞可引起自身免疫反应损伤间质小管。
    2.免疫荧光检查：具有诊断性价值。肾小球基底膜显示强的、线性的IgG荧光染色，几乎所有病例C3均呈阳性，但通常较IgG弱，而且可能为不连续的甚至是颗粒状的。极为罕见的有或IgM呈线性沉积。偶尔抗GBM抗体可与肾小管基底膜发生交叉反应产生肾小管基底膜的线性荧光染色，可能引起间质性肾炎和肾小管损伤。
    3.电镜：典型抗GBM肾炎较少有电子致密物，较多电子致密沉积物可排除抗GBM疾病。一些肾功能正常（或仅轻度肾功能不全）者肾小球病变轻微或仅有局灶、阶段性病变，并不表现为新月体形成，据报道，这类患者免疫荧光可表现为典型的线状沉积物沿毛细血管襻沉积。因此，及时进行抗GBM抗体检测和肾活检是早期诊断和避免漏诊的关键。

    抗GBM肾炎合并肺出血（即Goodpasture病）患者肺部病理改变不具有诊断特异性。光镜下肺部改变表现受累部位肺泡内出血，可见大量红细胞、白细胞及巨噬细胞并见含铁血黄素。这类改变也可见于其它一系列疾病，其中有必要进行鉴别诊断的是系统性血管炎性及特发性含铁血黄素沉积症，后者的肺部出血改变往往是慢性的陈旧性出血，因而多伴有肺泡隔膜纤维化改变。在免疫荧光检查中如出现IgG及沿肺泡毛细血管基底膜呈线样沉积对诊断Goodpasture病有帮助，但活检肺组织不伴IgG类沉积物并不能排除抗GBM病。一方面原因与取材部位有关，周围组织的阳性率较中央肺组织的阳性率低；另一方面部分特发性肺含铁血黄素沉积症也可出现线状IgG类沉积物。因此，抗GBM病无需进行肺活检来确定诊断。10%～38%抗GBM抗体疾病患者合并ANCA阳性，通常为p-ANCA、抗MPO阳性，因此需要同时检测ANCA。即使最初ANCA阴性，以后疾病有复发倾向也要随访ANCA。

    治疗：抗GBM抗体疾病的经典治疗为血浆置换合并泼尼松和环磷酰胺。
    （1）血浆置换：目的是去除循环中的抗GBM抗体和其他炎性介质（如补体）。当患者新月体形成小于30%，血肌酐低于／L，血浆置换治疗效果好；如果严重的新月体形成，血肌酐大于354umol／L，则治疗效果差。尽管缺乏有力的证据支持血浆置换的疗效，但是普遍推荐本病患者进行血浆置换，因为经过血浆置换治疗的患者病死率优于未行血浆置换的患者。血浆置换的推荐剂量为每天或隔天4 L的置换量，持续2～3周。通常白蛋白作为置换液，对于刚行肾穿刺或合并肺出血的患者，推荐最后用1～2 L的新鲜冰冻血浆代替白蛋白，补充置换丢失的凝血因子。经过2～3周血浆置换治疗后，需要评估是否还需继续进行，如果血清抗GBM抗体滴度明显下降则无需再做，如果仍伴有咯血或抗体滴度仍高还需继续血浆置换。
    （2）免疫抑制：大多数患者激素治疗方案为：甲基泼尼松龙15～30 mg·kg·d（最大不超过1 g／d）×3 d，改口服1 mg·kg·d（最大60～80 mg／d）。环磷酰胺初始剂量口服2 mg·kg·d～，60岁以上患者不超过100 mg／d。自身抗体产生停止时间为6～9个月或更久，因此诱导缓解以后推荐维持治疗（如低剂量泼尼松和硫唑嘌呤），至少6～9个月。抗GBM抗体水平每1～2周监测1次，直至连续次检测为阴性，以后至少每6个月检测1次。如果抗GBM抗体又出现阳性，提示复发，需要迅速进行血浆置换治疗。

    本病的预后非常差。有报道表明，本病死亡和进入透析的患者超过90%，综合征患者6个月之内，90%患者进入肾衰竭；单纯肾脏累及的患者预后相对较好。