目前，循证医学（EBM）已被临床研究及实践奉为圭臬，但一系列问题也随之而来，其中一个突出的问题即在于，研究所提供的证据“没有用”.一篇9月22日在线发表于《斯堪的纳维亚精神病学报》的特邀评论中，M. K?sters和T.Becker就精神科期刊如何发表“有用的证据”发表了自己的观点。

    作者指出，大部分EBM课本强调了以下事实：不管是金证据还是银证据，都不足以主宰临床决策；其他诸多因素，尤其是患者个人的价值体系及偏好，同样需要纳入考虑。然而事实上，在最近几十年，EBM已经逐渐登上神坛，统治了临床研究及思维。在这样的大背景下，无论是随机对照研究（RCTs），还是系统综述或meta分析，发表数量及引用率均在翻倍。例如在过去的15年内，《斯堪的纳维亚精神病学报》每年发表的meta分析和/或系统综述几乎翻了一番。

    当然，过于强调研究设置（例如RCTs）自然有其局限性，也遭遇了很多批评。例如，EBM颇受诟病的一点即在于，不擅长生成可用于真实临床实践的证据，通常伴随着“理论效能-实际疗效”（efficacy–effectiveness）的鸿沟。通常情况下，这一鸿沟被归咎于难以在真实世界的情况下**RCTs中干预手段的效应，然而，前段时间的《ACPS:拉莫三嗪“**”所带来的启示》提示，有时候问题也可能出在其他地方。

    针对抗抑郁药的RCTs与真实世界情况的差异尤其值得探讨。存在**倾向的个体往往被排除在这些研究之外，但在真实世界中，此类患者相当常见。尽管研究群体的差异本身并不能将RCTs的结论一棒打死，但面对一名存在**倾向的患者选择治疗手段时，医生并不能确定来自该RCT的证据到底是否适用于这位患者，RCT结果本身也成为了鸡肋。

    再进一步，抗抑郁药研究也是发表偏倚的重灾区。尽管这一情况在近些年有所好转，一些阴性结果可通过临床研究注册处或其他途径获得，但这些研究还是难以在医学期刊上光明正大地发表，进而难以在PubMed或其他数据库中被检索到。这也导致医生在面对数据库时可能信心满满地高估治疗效应值。

    另一方面，证据显示，真实世界中的抗抑郁药治疗往往也并非最优。相比于RCTs循规蹈矩的治疗方案，日常实践中的抗抑郁药治疗往往“随性”很多：治疗依从性和药物剂量往往偏低，治疗时长也不够。

    综上，两者似乎都有改进的空间。

    作者认为，为弥合“理论效能-实际疗效”之间的裂隙，人们呼唤可以代表真实世界情况的RCTs,即“实用主义”（pragmatic）RCTs的出现，以增强RCTs的外部效度。然而，鉴于RCTs中的干预措施疗效往往优于真实世界中的情况，后者也须努力，提高自身标准，例如采取更优的抗抑郁药治疗，向RCT看齐。另外，“双盲”和“安慰剂对照”相比于其他研究设计的权重如何，人们也需要相关证据。

    在本文作者看来，理论效能和实际疗效研究并非老死不相往来的两个极端，两类研究均可提供具有临床意义的证据，在医学期刊中均应占有一席之地。真正的挑战在于，如何充分权衡两种研究方式的利弊，构建平衡的循证学基础。从实践角度而言，期刊编辑及审稿者应将重点放在研究中所有新的科学知识，而将其各自的研究设计暂时搁置，但需考虑其优点和缺点；在考虑是否发表时，所有相关人员均应避免横向比较不同研究设计的质量，但需针对各种类型的研究考察其所使用的方法。然而，针对科学质量的一般概念仍应作为所有类型研究的准绳。

    作者认为，根据期刊所发表研究的多样化，研究设计及主题范围的广泛，例如从定性研究到多种治疗手段的meta分析，即可判断该期刊前进的方向。需要牢记在心的是，临床医师才是医学期刊最重要的读者，尤其是当期刊以推进患者医疗为己任时。