感染是肝衰竭常见的并发症，也是治疗失败患者死亡的主要原因之一。如何巧用抗生素来对抗感染，从而为肝衰竭患者保驾护航？**第八五医院傅青春教授在第五届长江三角洲肝衰竭临床救治协作网论坛上分享了他的经验。

    抗生素应用难在何处？

    对于肝衰竭患者，用好抗生素并非易事，存在以下难点：①药物选择有局限；②用药时机难把握；③预防用药未被证实能改善预后；④联合用药存疑问；⑤“升阶梯”（选择灵敏、高效的单药开始治疗，症状控制后，再采取其他用药策略）和“降阶梯”策略孰优孰劣，仍无定论。

    总体策略须把握

    正确判断是否存在感染是抗生素治疗的第一步。临床表现无疑提供了重要的参考，同时也需要全面采集标本（如血培养、痰培养、中段尿培养、腹水培养，甚至包括粪找真菌等），以提高送检标本的阳性率。现有证据表明，降钙素是一种较为可靠的指标，其敏感性、特异性均较高，联合C反应蛋白时的检测效果更佳。

    针对常见的感染，在较多情况下，先采用经验性用药，尽量做到早期、强效、足量，有时疗程甚至长达数月。一旦获得药敏结果，应及时调整用药。

    合并真菌感染的肝衰竭患者预后较差，导致部分医生会采取一些预防用药措施。可惜的是，目前无证据证实这些预防措施能改善预后。

    说说经验性用药那些事儿

    选哪种药？  碳青霉烯类或β内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）能覆盖70%以上的病原菌，已成为经验性治疗的首选。

    疗程多长？  多采用“降阶梯”策略，疗程视病情缓解情况而定，一般在10——14 d。

    自发性细菌性腹膜炎怎么办？  首选三代头孢（如头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮等），因阿莫西林/克拉维酸抗菌谱较广，可作为头孢噻肟的替代品。对于产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）耐药菌株所致的自发性细菌性腹膜炎，可选用头孢哌酮/舒巴坦、氧哌嗪青霉素/他唑巴坦，重症患者可选用碳青霉烯类抗生素。一旦培养出致病菌后，则应根据药敏试验结果选择窄谱抗生素。

    院内获得性肺炎怎么办？  经验性治疗应选择第二、三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松）或β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂（如氨苄西林/青霉烷胺），或氟喹诺酮类以及单胺类（如左氧氟沙星、氨曲南）等。

    胆道感染怎么办？  经验性治疗以环丙沙星、哌拉西林和第二、三代头孢菌素为主，配合甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物。

    尿路感染怎么办？  可选用第三代喹诺酮类药物（如氧氟沙星、环丙沙星）或磺胺甲恶唑和甲氧苄啶的复方制剂（SMZ-TMP），也可选用包括头孢唑啉或阿莫西林/克拉维酸等在内的其他抗菌药物。

    细菌性肠炎怎么办？  对于痢疾杆菌引起的细菌性痢疾患者，一般可予以SMZ-TMP、吡哌酸、庆大霉素等治疗；对于空肠弯曲菌肠炎患者，可用庆大霉素治疗；对于侵袭性大肠杆菌性肠炎患者，新霉素、庆大霉素治疗后均可获得良好效果；对于真菌性肠炎，可选用氟康唑或伊曲康唑。

    警惕抗生素的肝肾毒性

    肝衰竭患者的肝功能本就脆弱，加之肝肾综合征也并不罕见，而且较为难治，所以抗生素的肝肾毒性须格外警惕，但也不能因噎废食。

    在使用青霉素、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类、环丙沙星、氧氟沙星、SMZ-TMP、伊曲康唑、氟康唑等过程中，须密切监测肝功能。

    在使用青霉素、氨基糖苷类、万古霉素、头孢菌素等过程中，须注意肾毒性，以免在肝衰竭基础上发生肾损伤，从而增加救治难度。