关于低钠血症病因：

    钠的摄入量减少或腹泻、呕吐引起丢失大量的消化液发生低钠。

    利尿剂使用不当和单纯静脉补充葡萄糖引起的医源性低钠血症。

    肾性失钠：病人无慢性肾疾患史，化验肾功正常。

    肾上腺功能减退：病人无肾上腺功能减低的临床表现。

    抗利尿激素分泌异常综合征。

    根据病人上次住院的检查资料，前四项的病因基本排除，重点考虑抗利尿激素分泌异常综合征。抗利尿激素分泌异常综合征是指在非高渗状态下或无血容量减少的情况下的抗利尿激素分泌增加。在某些病理情况下，抗利尿激素不适当的分泌可引起水潴留和低血钠，可继发醛固酮分泌减少或停止，继发血容量增加，尿钠排出增加。低钠血症部分是由于血钠稀释，部分是由于尿钠丢失，其主要原因是中枢神经系统或肺部疾病。病人上次住院查颅脑CT未见异常，且无中枢神经系统病变的症状和定位体征，故中枢神经系统病变的可能性较小。病人虽然已查胸部X线平片示双肺纹理增多，余无异常发现，但应防止注意肿瘤较小或位于心脏后面，可以先进行肺CT扫描。

    当天下午，患者经肺部CT扫描发现左肺下叶有一3cm×3.5cm大小肿块，CT诊断中心型肺癌。后经纤支镜活检证实为小细胞未分化癌。因经济原因，患者放弃治疗。

    ●临床诊断：

    1、肺癌

    2、抗利尿激素分泌异常综合征。

    ●诊断依据：

    有头晕，乏力，纳差，表情淡漠及突发昏迷的临床症状和表现，而无其它阳性体征，且反复发作。

    昏迷发作前有因高血压多年而平时低盐饮食，及前期输液单纯使用葡萄糖，应用双氢氯噻嗪利尿等致病诱因。

    辅助检查：血钠110mmol/L、血钾3.4mmol/L，血糖、血尿粪三大常规、心肝肾功能、心电图、胸部X线平片、腹部B超、颅脑CT等都无异常表现。

    经积极补充高渗钠液体后可迅速改善症状，但仍可复发。

    5、肺部CT扫描发现左肺下叶有一3cm×3.5cm大小肿块，CT诊断中心型肺癌。纤支镜活检证实为小细胞未分化癌。

    6、可排除引起低钠血症的其它原因。

    ●鉴别诊断

    原发性低钠血症

    ●总 结

    此病人以消化道症状和精神症状为主症就诊，使我忽略了低钠血症。再加上病人高血压长期限盐（此病史很重要，以后注意问及），医源性加剧患者的低钠血症，差点就把病人往死里推。低钠血症时，当血钠下降到135mmol/L以下时，ADH释放则被抑制。正常时细胞内渗透压保持稳态平衡，当血浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，细胞外水份流向细胞内，可使细胞肿胀，以致细胞功能受损甚至破坏。其中以脑细胞肿胀为重，可导致昏迷，为低钠血症最严重的临床表现。此病人的低钠血症反复发作，在排除低钠血症的其它诱发原因后，重点考虑抗利尿激素分泌异常综合征，而抗利尿激素分泌异常综合征常与恶性肿瘤相关联，尤其肺癌，是最常见的引起抗利尿激素分泌异常综合征的恶性肿瘤，抗利尿激素分泌异常综合征可为肿瘤的部分表现，也可为

    肿瘤的首发表现，此病例为首发表现。肺癌引起抗利尿激素分泌异常综合征的机制为肿瘤组织分泌抗利尿激素或类抗利尿激素物质，使自由水潴留，尿钠排出增多，引起低钠血症。

    通过这个病例的诊治，总结经验如下：1.诊断不清，不要盲目治疗，这样既保护了自己也保护了病人。2. 病史一定要问详细，包括患者平时的饮食及生活习惯。3.补液时注意补充一定量的电解质。4.多看书，温故而知新。如利尿剂的应用，以前只注意对钾的影响，像这个病人治疗时可以用速尿，就不能用氢氯噻嗪。为什么？因为适当使用速尿可抑制ADH对集合管的作用，使水重吸收减少，增加水的排泄，但用过多速尿可加重钠的丢失，应给以注意。而双氢氯噻嗪这个药的特点是利尿时从尿中排出的钠量多于自由水量，所以不宜使用。