对于呼吸衰竭尤其是施行人工通气的病人,营养持的目的在于:改善或增强呼吸肌肌力与功能,提高呼吸肌质量与耐受力提高机体抗感染能力。
实施营养支持应注意如下几个问题:
(1)恰当估计能量需要,避免过渡营养。合理供给能量是进行有效的营养支持的关键。接受人工通气的病人比自主呼吸病人能量消耗量明显增高。通常根据HB公式计算出BEE再乘以应激系数来估算病人的能量消耗。个体差异与病情不同等因素影响判断的准确性,往往估计过高。间接测热法可达到个体化并能连续反应病人在24小时内的代谢状态(REE或MEE)。特别是在危重病人,测得的REE往往不像以往由公式估算出的那么高这可能与活动减少、止痛、镇静药物应用等因素有关。目前已有些呼吸机配有测定能量消耗的装置,这在合并呼吸衰竭的危重病的营养支持中有着重要的作用。
间接测能仪是通过测定病人单位时间内氧的利用量(vO2)和CO2产生量(VCO2),以Weir方程求出EE。Weir公式:EE=1440×[(3941xVO2)+(1.11xVco2)]1440=分钟/24小时然而,呼吸衰竭病人,尤其是给予人工通气病人实现能量消耗的准确判断是较困难的,因其受很多因素影响。如病人的应激状态:发热、活动、躁动、与呼吸机抵抗、镇静等;食物摄入后产热现象,即指食物摄入的种类及其在呼吸、消化、储存过程中消耗的能量;呼吸支持的模式、FiO2、呼吸机管路的顺应性与水蒸气压力、定标误差等的影响。故有待于深入研究及总结经验,如在不能做到间接能量测定时,可从低水平能量供给开始,逐渐增加,通过氮平衡等监测来评价其是否合理。避免过渡营养。
(2)在TPN支持中,合理安排非蛋白质热量(NPC)中葡萄糖与脂肪的比例,过量的糖的摄入可增加CO2的生成量,增加呼吸功。因此当葡萄糖输入量超过机体需要时,部分经糖原异生作用生成脂肪,同时产生大量CO2。糖代谢的呼吸商(RQ为1,脂肪代谢的RQ为0.7,蛋白质代谢RQ为0.8。故当RQ大于1则表示能量供给过高特别是碳水化合物摄入过多并有脂肪合成,可通过测定RQ来协助判断营养支持的效果。糖补充过多对呼吸系统的另一影响是减少肺泡表面活性物质的合成。表面活性物是由肺泡Ⅱ型上皮细胞产生的一种脂蛋白,以助于正常肺泡的开放。此外,过多的葡萄糖输入,在胰岛素作用下,其与磷酸结合进入骨骼肌与肝脏,易使低磷血症加重进而影响呼吸衰竭的发展。所以,呼吸功能不全,特别是准备脱机的病人应控制葡萄糖的输注量。以脂肪替代部分非蛋白质热量有助于降低糖的供给。由于脂肪单位体积提供热量高,故对于**S及人工通气的病人,有助于减少液体补充量。脂肪提供量可占非蛋白质热量的20%~30%,一般认为小于40%是安全的。总之,合理安排葡萄糖与脂肪的补充量,降低高碳酸血症的发生及使RQ达到最适状态。
(3)呼吸衰竭病人的蛋白质摄入量存在争议。有研究表明，过大量提供蛋白质可使呼吸驱动作用增强,分钟通气量增大,从而增加呼吸负荷,对于呼吸衰竭病人产生不利影响。亦有相反的报道。临床上一方面可从低量开始,同时根据氮平衡的测定来指导其合理补充。
(4)注意磷、镁、钙、钾的补充,防止酸中毒。特别是患病之前即存在有营养不良的病人,如COPD,营养支持后很快会出现或加重血磷的降低,临床上有时给人工通气病人抗酸剂以防止应激性溃疡,有些口服抗酸剂含有铝和镁,可与消化道内的磷结合而导致磷丢失。镁最好经静脉补充,因口服硫酸镁多为高渗可引起腹泻。
(5)避免液体输入过多。在能量需要量较大时,可选用高密度热量的营养素(如20%~30%脂肪乳剂)。