病史

　　男 57岁。10年前体检时发现血糖升高，FPG 8.8 mmol/l，（是否有餐后血糖？）当时无明显多饮、多尿、烦渴,(有无体重减轻)等,未诊断（如行OGTT）。予达美康、二甲双胍(剂型、剂量不明，如二甲双胍是格华止还是肠溶片)控制血糖，但未监测血糖，一年前因血糖控制不佳，FPG>11 mmol/l,2hPG>19 mmol/l,予优泌林70/30 16u 12u Bid 皮下注射（是加用还是只用胰岛素治疗，有歧义），血糖仍有波动，注明血糖情况，2月前出现尿泡沫增多，收入病房，自发病以来，有无糖尿病急慢性并发症发生（低血糖、酮症、高渗状态、眼底病变、蛋白尿、周围神经病变等）。

　　既往史：发现高血压2年，（最高血压，以便高血压分级），长期服珍菊降压片1# tid，未监测血压。

　　入院检查

　　体检：神清，BP170/100mmHg,（可加测立位血压）HR76次/分，律齐，二肺（-），身高175cm，体重65kg，BMI 21.2kg/m2，双下肢轻度水肿。

　　（糖尿病人应测腰围、臀围，听颈部血管有无杂音等。查体要有序，首先是一般状况，然后腰围、腹围、血压等，然后心肺腹下肢）

　　诊断

　　·2型糖尿病并发糖尿病肾病IV期，糖尿病视网膜病变（分型应改为2型）

　　·高血压病（极高危）(注明高血压分级)
 
　　住院治疗

　　1、糖尿病教育：控制饮食，适当运动。

　　2.降糖：胰岛素泵强化治疗5天后FPG下降至6.7，2hPG下降至8.1， 遂改回优泌林70/30 20u 14u Bid 皮下注射联合阿卡波糖片 50mg Bid p.o.，出院时FPG 6.4，2hPG下降至7.9。（嘱患者控制饮食，监测空腹及晚餐前血糖，根据空腹血糖结果调整晚餐前胰岛素，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素，必要时监测睡前血糖，避免夜间低血糖。患者中老年男性，病史长，心血管危险因素较多，控制血糖可适当放宽，空腹6-8mmol/L，餐后<10mmol/L即可，在尽量不出现低血糖的情况下，尽量降低血糖。嘱患者监测血糖，定期复查糖化血红蛋白。）

　　3.降压：停用珍菊降压片，改为厄贝沙坦 150mg qd 联合氢氯噻嗪12.5mg qd口服，二周后出院时血压降至150/90（mmHg），遂将厄贝沙坦增加至150mg bid，仍联合氢氯噻嗪12.5mg qd。出院时患者双下肢浮肿基本消失。（根据目前指南，血压应控制在130/80mmHg以下，前提是不出现头晕乏力等不适症状，嘱患者监测血压。）

　　4.改善微循环: 胰激肽原酶肠溶片 120u tid p.o.根据患者目前状况，微血管病变较严重，有扩张血管改善微循环的作用，改善外周供血不足，对于预防糖尿病下肢感染也有一定作用。

　　5.抗血小板治疗：拜阿司匹林 0.1 qd p.o,（可抑制血小板聚集，防止血栓形成，可减少出现心脑血管急症的风险，需长期服用。）

　　3月后复查

　　血糖：FPG 6.6，2h PG 7.1，HbA1c：7.1%，胰岛素逐渐减量并于出院两个月后停用，改为格列齐特缓释片1# qd 联合阿卡波糖片 50 mg tid口服。

　　肾功能：Scr 71.0umol/l, CCr 93.08 ml/min；UAER：260 mg/24h；24小时尿蛋白定量：600mg/24h。

　　血压：130/75 mmHg，已停用氢氯噻嗪，厄贝沙坦仍150mg bid口服。

　　诊断思维过程

　　（一）病例特点

　　1、中年男性，糖尿病病史已有10年，长期口服降糖药物治疗，一年前因高血糖改为预混胰岛素治疗，入院后测FPG 9.8 mmol/l，2hPG 15.7 mmol/l,HbA1c：9.4%，血糖控制不佳；

　　2、有高血压史2年，长期服用珍菊降压片，血压控制不理想；

　　3、出现泡沫尿2月，入院后查UAER 500 mg/24h，24小时尿蛋白定量：2.0g/24h，高血压病史较短，考虑是糖尿病引起的微血管病变，而且眼底也有病变，可诊断为糖尿病肾病；

　　4、眼科会诊：左眼底可见黄白色硬性渗出。

　　（二）诊断及依据

　　患者中年男性，既往有10年的糖尿病病史合并2年高血压病史，长期口服药物治疗，因高血糖一年前改为预混胰岛素治疗，故2型糖尿病和高血压病诊断明确。此次因“出现泡沫尿”来院，实验室检查提示：CCr 已有轻度下降，24h尿微量白蛋白已超过300mg，24h尿蛋白定量也高于正常标准，鉴于其糖尿病病史较长而管高血压病史稍短，故可诊断为糖尿病肾病IV期。眼科会诊发现眼底有硬性渗出，提示已存在糖尿病视网膜病变。

　　讨论

　　2型糖尿病的最大危害在于可以出现各种慢性并发症，降低生活质量，增加致残率和致死率。一般来说，2型糖尿病患者往往在诊断十年左右可以出现微血管并发症，若血糖控制不佳则出现更早，而大血管并发症在诊断之初可能就已存在。 著名的UKPDS研究提示，2型糖尿病是一种严重的进行性疾病，在15年的研究期中，HbA1c水平及空腹血糖水平持续上升，表明胰岛β细胞功能进行性衰竭。同时，该研究的结果也清楚地阐明，在2型糖尿病患者中，改善血糖控制的强化干预治疗可以降低发生糖尿病晚期并发症的危险，HbA1c每降低1%，患者出现任何糖尿病相关终点事件或死亡的危险可降低21%，发生微血管疾病的危险则可降低37%，发生心肌梗死的危险减少14%。关于这一点与早期在1型糖尿病患者中所进行的DCCT研究结果一致。

　　该患者的糖尿病病史已有十年，已明确存在糖尿病肾病和视网膜病变，这与其长期血糖控制不佳密切相关。同时还存在高血压，且控制不理想，若不再及时对其血糖、血压和蛋白尿进行干预控制，该患者出现心血管事件的风险将大大提高，所以当务之急就是要给患者制订合理的降糖、控压和减少蛋白尿的治疗方案。降糖方面，由于该患仍为中年，虽病史较长但目前尚未出现明确的心脑血管事件，无明显低血糖事件，故根据现行的《中国糖尿病防止指南》，其降糖的目标应可以设定为HbA1c<6.5%，可以在半年之内通过合理的胰岛素与口服降糖药物的联合治疗，逐渐达到该目标。建议患者定期监测血糖，尤其在胰岛素注射期间，可每2到3天测定空腹或餐后手指血糖，待血糖平稳后或停用胰岛素后，可以逐渐延长至每周1到2次，及时纠正低血糖反应，避免发生严重低血糖事件，每3个月监测HbA1c，及时指导医师调整用药方案。在降压和减少蛋白尿方面，根据大量的询证医学研究和糖尿病或高血压指南，糖尿病患者首选肾素一血管紧张素一醛固酮系统的抑制剂，无论是ARB或者ACEI都能明确地降低蛋白尿，保护靶器官。降压的目标是血压<130／80 mmHg，由于该患糖尿病肾病已达IV期，出现大量白蛋白尿，故其血压控制目标应更严格为125／75mmHg。如果单药治疗未达标，可以首先考虑联合CCB或小剂量的利尿剂。另外，由于患者年龄已大于45岁，且存在高血压、糖尿病、蛋白尿等心血管事件的高危因素，故根据美国最新更新过的关于阿司匹林的使用指南，在排除禁忌症后该患者应每日口服阿司匹林抗血小板凝聚。

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