病史

　　患者女性，51岁，于入院前6年体检时发现血糖增高，空腹血糖16.7mmol/L，尿糖+++，尿酮体+++，在当地医院诊断为“糖尿病酮症，2型糖尿病”。给予补液、小剂量胰岛素输液降糖等对症治疗。好转出院后曾用二甲双胍，格列苯脲，格列吡嗪片等药物治疗。4年前改用精蛋白生物合成重组人胰岛素30R22u/早、14u/晚，2次/日，皮下注射治疗，血糖控制差，空腹血糖14-15mmol/L，餐后2小时血糖16-18mmol/L。入院前1年出现双下肢麻痛，有蚁走感，于北京协和医院门诊查肌电图示为神经性受损，诊断为“糖尿病周围神经病变”。入院前半年血糖逐渐下降，精蛋白生物合成重组人胰岛素30R逐渐减量至5u/早、3-4u/晚皮下注射，仍经常发生低血糖。入院前20天出现头晕呈视物旋转，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。在当地医院头颅CT示右侧小脑梗塞。颈椎MRI未见明确异常。为进一步诊治到我院就诊。门诊查生化：GLU2.62mmol/L，血钾3.41mmol/L，血钙2.24mmol/L，并请神经内科会诊：右侧小脑陈旧性梗塞，CT可见蛛网膜囊肿。给予银杏叶提取物注射液，前列地尔注射液，氯化钾等改善循环，补钾治疗。为进一步调整血糖及评价并发症，以“2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，脑梗塞”收入院。发病以来无明显多食、多饮、多尿症状，无明显视力下降，无腹泻与便秘交替等。近半年体重下降9kg。既往体健。无巨大儿生育史。无糖尿病家族史，其家族有高血压病史。已绝经。

　　入院检查

　　体温36.0℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，卧位血压100/70mmHg，身高161cm，体重为46Kg，BMI17.7kg/m2。神清，精神可，头发、眉毛稀疏，腋、阴毛稀少。眼睑无浮肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，无压痛及反跳痛。双下肢无凹陷性水肿，双足温，皮温和皮色对称，双足背动脉搏动尚可。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

　　实验室检查

　　血常规：红细胞3.49×1012/L，中性31.64％，淋巴49.64％，血红蛋白101g/L，红细胞压积30.5％。尿常规、便常规：正常。生化：葡萄糖2.62mmol/L，白蛋白34.9g/L，钾3.41mmol/L，钙2.24mmol/L，无机磷1.74mmol/L，肝功，肾功正常。全血糖化血红蛋白：6.7％（4.1%-6.5%）。尿ALB/Cr80/120mg/g。甲功五项及甲状腺有关抗体阴性。胰岛素自身抗体阳性。空腹C肽<0.5ng/mL，餐后2小时C肽0.5ng/mL。

　　辅助检查

　　眼底检查：视网膜病变2期。肿瘤标记物均正常。头颅CT：右侧小脑梗塞。颈椎MRI：未见异常。腹部超声：1、肝囊肿2、腹膜后偏低回声结节，肿大淋巴结。心脏超声：1、主动脉瓣轻度退行性改变并少量反流；2、二尖瓣、三尖瓣少量反流；3、余心脏结构及功能未见明显异常。颈动脉超声：未见异常。双下肢动脉超声：双下肢动脉硬化。垂体核磁平扫+增强：未见异常。

　　发病机制及病因

　　肿瘤、感染、产后大出血、垂体自身免疫性炎症等均可导致垂体前叶功能低下。垂体前叶功能减退在过去多发生于多生、多育和产后大出血的妇女,由后者引起的垂体前叶功能低下又称席汉氏综合征。近年来,由于医疗条件的普遍改善,此病的发生率逐年减少。相对而言,垂体肿瘤、炎症、缺血或免疫损害引起的垂体前叶功能低下逐渐增多。此外有学者认为糖尿病微血管病变为其发病机制之一。有研究报道糖尿病因糖代谢及脂代谢紊乱导致血管退行性变，微循环障碍和小动脉硬化，及血粘度增强，血小板和红细胞聚集增加而使血管发生栓塞，有的甚至出现垂体梗塞而致死亡。

　　临床表现

　　糖尿病合并垂体前叶功能减退时，因缺乏拮抗胰岛素的升糖激素如甲状腺激素、生长激素、糖皮质激素等在应用胰岛素或口服降糖药的情况下，对药物敏感性增强，频繁出现低血糖、甚至发生低血糖昏迷，给医生及患者一种糖尿病“好转”或“治愈”的假象。还有部分Houssay氏综合征患者表现为血糖波动大,甚至出现空腹高血糖,可能由于这些患者对胰岛素十分敏感,容易出现类似脆性糖尿病一样的症状,甚至出现低血糖后高血糖反应。此外，还可有垂体前叶激素缺乏的相关表现，如乏力、纳差、嗜睡、便秘、怕冷少汗、性欲减退、毛发减退、低血钠、贫血等。有学者总结该病具有如下特点：⑴女性多见；⑵糖尿病诊断时间较长，垂体前叶功能减退的漏诊率较高；⑶频繁出现低血糖或血糖波动大，血压可偏低,经激素替代治疗后,血压有不同程度回升,甚至出现明显的高血压表现；⑷性腺功能减退较早出现，也最常见；其次为继发性甲状腺功能低下，患者多表现为T3降低,T4多在正常低限；⑸阴毛和腋毛脱落最常见,眉毛外1/3脱落或稀疏,牙齿脱落现象严重；⑹可有轻度的低蛋白血症和轻度贫血；⑺临床症状以乏力、纳差、嗜睡、便秘、怕冷少汗多见；⑻化验血钠偏低,血钾多正常。⑼给予泼尼松和甲状腺片替代治疗后约1～2天即可见效，最早出现乏力、纳差及精神萎靡等一般情况好转，血糖可有轻、中度升高,低血糖发生明显减少。

　　诊断

　　未经治疗的或糖尿病多年的患者，出现病情自动缓解、减轻或频发低血糖，应考虑此病。若同时合并如皮肤干燥粗糙、怕冷少汗、便秘、浮肿、毛发稀疏、脱落、牙齿早脱、乏力、纳差、过早闭经和性功能减退,更应注意是否合并垂体前叶功能减退。应详细询问病史、全面查体，电解质等生化检查可辅助该疾病的诊断，通过测定垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺轴和垂体-性腺轴的激素水平可明确诊断，必要时建议行兴奋试验进一步评估垂体激素储备功能。垂体核磁等影像学检查有助于明确垂体病变的原因。有学者认为低血钠、低T3水平和血压偏低可能是反应糖尿病患者合并垂体前叶功能减退较敏感指标。而对于老年性患者较低的LH、FSH水平是早期反应垂体功能低下较敏感指标。

　　治疗

　　若患者表现为低血钠、低血糖、低血压、恶心呕吐等垂体危象表现时，应积极去除诱因，给予补充葡萄糖、补液及静点氢化可的松200-300mg/d等治疗。对频发低血糖的患者应慎用胰岛素及降糖作用较强的药物，密切监测血糖，加用糖皮质激素、甲状腺激素，待血糖重新升高后，再酌情调整。激素替代治疗强调个体化、终身治疗，先补充糖皮质激素，如泼尼松5-7.5mg/日，如有高热、感染、手术等并发症时，需增加激素剂量，可静点氢化可的松100-300mg/d，在并发症纠正数日后递减至原来维持剂量。糖皮质激素治疗同时或糖皮质激素缺乏好转后，可纠正甲状腺功能不足，如用甲状腺素片，开始50ug，逐渐增加剂量。给予泼尼松和甲状腺片替代治疗后约1～2天即可见效，最早出现乏力、纳差及精神萎靡等一般情况好转，血糖可有轻、中度升高，但比较稳定，低血糖发生明显减少。绝大部分患者服用激素后尿量增加，浮肿减轻，经过一定时间治疗后尿素氮和肌酐一定程度的降低，具体机制可能是糖皮质激素和甲状腺激素可增加心输出量和肾小球滤过率并能拮抗抗利尿激素的作用或增加利尿剂的敏感性的缘故。

　　糖尿病患者的血糖水平受多种因素的影响。Houssay氏综合征患者由于糖尿病合并了垂体前叶功能减退而掩盖或部分掩盖了糖尿病的高血糖状态,所以使医生产生一种糖尿病治愈或减轻的假象。因此,必须全面系统地了解病情，正确而及时地做出诊断为患者供更为合理的治疗方案，以免贻误病情。

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