一、老年透析患者常见病因

    最常见的病因是急性肾衰竭，慢性肾衰基础上急性加重，慢性肾衰竭，多为糖尿病肾病、高血压肾损伤、慢性间质性肾病（如药物、毒物所致肾损伤、代谢性疾病、免疫性疾病、肿瘤相关性疾病等）

    二、老年患者何时开始透析治疗是安全的？

    近几年争论热点是早开始透析好、还是晚透析好。从目前观察的结果看不是越早开始透析越好

    2007年在澳大利亚和新西兰开展的一项随机前瞻多中心临床研究结果看（The Initiating DialysiEarly and Late（IDEAL）study），早开始透析组（eGFR 10-14ml/min）和晚开始透析组（eGF5-7ml/min）比较，主要研究终点死亡率及心血管事件、感染及透析并发症在两组之间无显著差异提示透析时机的选择不能仅仅看患者GFR值，适时透析需要密切临床随访和观察，早开始透析组治疗费用明显增加，预后没有得到改善；因此可适当延迟透析时机至eGFR 7ml/min或临床有透析指征时。对于GFR<15ml/min/1.73m2的患者，当出现一个或多个症状或体征（包括：尿毒症症状、无法控制的水肿或血压或进行性恶化的营养状况）时应开始考虑透析治疗。当GFR降至时大部分患者会出现症状并需要开始透析。（1A）

    2005年欧洲最佳腹膜透析实践指南（European Best Practice Guidelines for PeritoneaDialysis）：当出现尿毒症症状，或血压、水负荷状态失控，或出现营养状况恶化，应该开始透析治疗。在任何情况下，透析都应该在eGFR<6 ml/min/1.73m2（Ccr<8 ml/min/1.73m2）之前开始。（证据级别C）。

    澳大利亚2005年指南（The Caring for Australasians with Renal Impairment CARI）：GF10.0 ml/min/1.73m2且伴有尿毒症症状或营养不良时开始透析；若无上述情况，可在GF6ml/min/1.73m2时开始。（Ⅲ级证据）

    对于老年患者何时开始透析？由于老年患者多不是单纯肾功能不全，往往合并心、脑、血管等多器官多脏器损伤和病变，或有晚期肿瘤，进行透析治疗是否能够提高生活质量？许多高龄患者在生命的终末期都会发生少尿无尿及肾衰竭，是否进行透析？什么透析方式？透析的利与弊？都需要权衡、综合考虑。

    三、老年患者选择何种透析方式更适宜？更安全？

    据统计结果看：>65岁患者，加拿大18%、美国6%、英国16%进行家庭腹透。DOPPS研究：年龄>75岁的患者有18-40%腹透。

    老年患者大多伴有心血管疾病，血流动力学不稳定，因而多数学者认为腹膜透析是首选，但近来的研究显示，在腹膜透析亚组人群，年轻组、非糖尿病组、无心血管疾病组，腹透预后较血透更好，老年患者腹透并不优于血透。许多老年患者，骨折后、脑血管病后、视网膜出血后每周2-3次外出去医院透析确实不便，应该适合在家中腹透，但如果家中无人照顾，依靠自己行腹透的操作，很易发生操作不当继发腹腔感染，因而不是所有老年患者都适宜家中腹透。对于老年糖尿病患者，由于存在心血管并发症、自主神经病变和眼底出血，似乎血透不是最佳选择，但目前研究结果认为老年糖尿病患者血透获益大于腹透，其死亡风险也是腹透大于血透。

    四、老年患者在透析中容易出现那些并发症？有那些不安全因素？

    1.透析中低血压或高血压，是最常见的并发症；
    2.心血管并发症：透析中或透析后出现心律失常（如房颤、室上速、心动过缓等），心肌缺血，心衰；
    3.电解质紊乱，低钾血症或高钾血症、低钠或高钠血症；高磷血症、高钙血症；
    4.肌肉痉挛、骨痛等；
    5.血管通路异常：血流量不足，血栓形成，血管通路狭窄，近心端静脉血管狭窄；
    6.感染：动静脉瘘血管周围感染，肺部感染，胆道感染，腹腔感染；
    7.脑血管意外：缺血性、出血性脑血管病变，痴呆；
    8.营养不良，低血糖反应，食欲不振；
    9.消化道出血、子宫出血、痔疮出血等；
    10.医源性低PTH血症，无动力骨病；
    11.并发胸腔积液、腹腔积液；
    12.合并肾动脉狭窄，难治性高血压；
    13.肿瘤：泌尿道肿瘤、血液系统肿瘤、其他器官肿瘤；
    老年患者在透析过程中最危险的是：对各种不适，感觉迟钝、反应很慢，不易引起医护人员的；重视和重点监护，如对低血压、低血糖反应、严重的心律紊乱不敏感，不能主动呼唤护理人员，可导致病情加重。

    五、如何预防并发症的发生？采取什么措施，减少可控的并发症发生？

    1.积极纠正电解质异常，特别是高钾血症、高钙血症。
    2.纠正贫血，对EPO低反应性难治性贫血，可试用加强透析、高通量透析、HF、HDF等方法，适当增加EPO剂量，给予静脉铁剂，静脉左卡尼汀等药物。
    3.控制感染：腹透患者积极预防腹腔感染，严格无菌操作，注意预防肠道感染，防止便秘；老年患者一旦感冒发烧，应及早应用抗生素，不用拖延治疗时机。
    4.预防低血压：如果确认无水钠潴留现象，可适当提高干体重标准；如有水负荷过多现象，可减少单次透析脱水量，增加透析频率，或脱水量不变，延长单次透析时间；改为序贯透析，每次增加单纯超滤量，减少每小时透析超滤量；梯度钠透析；低温透析；改为HDF或HF；减少透析前的降压药；盐酸米多君（管通）；透析中不进食或少进食；等方法。
    5.控制高血压：在应用ACEI/ARB时，注意血钾变化；在透析中容易出现低血压时，注意调整服用降压药的时间。
    6.控制适当的血糖水平：预防低血糖反应，和低血糖昏迷。
    7.注意心脑血管并发症的防止：适当、恰当地应用他汀类、阿司匹林片、RASI、β受体阻滞剂硝酸酯类、促红素、左卡尼汀、多烯酸乙酯等药物。对于有血管介入治疗适应症的患者，与相关科室协作，安排好围术期的透析与治疗。
    8.注意其他科室的用药情况，适时调整剂量，防止各种药物的不良反应和毒副作用。
    9.注意防止老年患者的精神异常，尤其是抑郁状态，防止自杀倾向。

    六、预后

    在<45岁组预后最好。老年患者如果有肾血管病变，预后最差，5-10年生存率仅15%和5%。感染、TnI和心肌酶高、睡眠异常、营养不良、血红蛋白低、骨折是影响预后的不良因素。

    美国的资料显示：>80岁的透析患者，死亡率是45%，自1996年至2003年没有显著变化。影响预后的因素是老龄、营养不良、卧床、开始透析状况、合并症如心血管并发症。

    来自意大利6个透析中心的预后研究显示，血透与腹透比较，总体死亡率无显著差别，但在老年组血透患者死亡率高于腹透。在另1项研究发现血透治疗在老年糖尿病患者是有益的，1个大的研究也证实其死亡风险腹透高于血透。比较几个研究结果显示老年患者PD和HD的生存没有显著差别，包括糖尿病在内。

    总之，在大多数老年患者都可以选择腹透或血透这两种主要肾脏替代治疗方式，这要根据患者的自身状况、家庭情况和经济条件、社会环境等多种因素来决定。老年患者透析的禁忌症：进展的恶性肿瘤、进展的肝脏疾病、不可逆的痴呆。