据最新统计，我国目前约有9240万成年人正面临着糖尿病的危险。糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一。临床特征为蛋白尿、高血压、水肿、晚期出现肾功能衰竭。糖尿病肾病多见于病程10年以上的患者，一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，病情不可逆转，往往发展为终末期肾衰竭，糖尿病肾病已成为糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病肾病（DKD）的防止应从一级预防抓起，应注重对肥胖、代谢综合征等糖尿病危险因素的预防、监控和治疗。在治疗中强调综合治疗，突出其高度个体化的特征，制定有针对性的治疗措施。

    1.控制高血糖

    糖尿病防止和并发症防止试验（DCCT）和英国2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）分别验证了无论是型糖尿病，还是2型糖尿病，严格控制高血糖均能明显减少DKD的发生和延缓其病程的进展。目前认为，对新诊断的糖屎病患者早期用胰岛素强化控制血糖可明显减轻高糖毒性和脂毒性，抑制炎症反应，保护胰岛B细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发病危险。

    2.控制高血压

    UKPDS研究表明将糖尿病患者的收缩压从154 mm Hg降至144 mm Hg，可以使蛋白尿的发生率下降30％。循证医学研究也已证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂能有效的控制患者血压，减少蛋白尿，延缓肾功能进展。对伴高血压的DKD患者血压要求控制在／80 mm Hg。如果病人出现明显蛋白尿和（或）肾功能损害。血压力求控制在125／75 mm Hg。虽然JNC7（美国高血压预防检测评价和治疗联合委员会第7次报告）高血压治疗指南将噻嗪类利尿剂、B一受体阻滞剞、ACEI、ARB和钙离子拮抗剂均列为DKD患者一线抗高血压药，但临床上多以ACEI和为首选药物。

    3.纠正脂代谢紊乱

    DKD患者LDL>3.38 mmol/L，甘油三酯>2 26 mmol/L应开始调脂治疗。他汀类降脂药为首选药物。他汀类降脂药不仅能有效降低高脂血症，它还能通过其抗炎和免疫调节作用，改善内皮细胞的功能，减轻心血管并发症；通过抑制系膜细胞增生，细胞外基质产生纤溶酶原活性抑制物（PAT一1）的表达。减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。

    4.控制蛋白尿

    DKD患者蛋白尿的形成除血流动力学因素外，肾小球系膜病变和足细胞损伤在其形成及其加重过程中均起着重要的作用。DKD早期肾小球出现的高滤过、高灌注和高压与肾脏局部肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活有关，由此导致的对肾小球毛细血管的机械牵张力会直接影响足细胞相关蛋白的表达及足细胞在肾小球基底膜的附着。因此，ACEI和ARB可通过改善局部血流动力学异常和保护足细胞功能来达到治疗蛋白尿的目的。

    5.新出现的治疗药物

    ①噻唑烷二酮（TZD）：TZD是一类治疗2型糖尿病的新药，其主要机制：与位于肝脏、骨骼肌、脂肪组织等胰岛素靶器官上的过氧化物酶增殖因子激活受体γ（PPARγ）结合，调节许多特定参与脂、糖代谢的基因转录，这些基因的表达增加，能提高胰岛素的敏感性。动物实验证实TZD类药物可降低早期糖尿病肾病患者的尿白蛋白排泄率，减慢糖尿病肾病进程。其机制可能为TZD减少DKD患者肾脏系膜区基质扩张，激活系膜细胞的PPARγ或PPARa发挥局部的基因调控作用。同时，TZD还能降低甘油三酯和游离脂肪酸，这可能是其肾脏保护作用的机制之一。目前已有吡格列酮的临床研究证实其能降低早期DKD的尿蛋白排泄量。

    ②糖基化终末产物（AGEs）抑制剂：AGEs是DKD发生和发展的重要致病因素，AGEs抑制剂可以减少高糖诱导的AGEs形成的增多，抑制AGEs及糖氧化产物在组织蛋白和器官中的积累，从而减慢糖尿病肾病进程。氨基胍等AGEs抑制剂在动物模型中显示了良好的治疗作用。

    ③蛋白激酶C（PKC）抑制剂：PKC尤其是PKC2β过度活化参与了糖尿病的血管病变。研究表明β抑制剂LY2333531能明显减轻DKD肾小球系膜扩张、肾小管间质损伤及肾小球硬化，目前PKC2β抑制剂在动物实验阶段。

    ④抗氧化剂：高血糖诱导的氧化应激也是糖尿病肾病发病机制之一，抗氧化剂在DKD中的应用方面的研究也较多，可作为DKD的辅助用药。如维生素E、牛黄酸等。

    6.透析治疗和移植

    对糖尿病肾病肾衰竭的治疗目前倾向于早期透析，而糖尿病肾病对肾衰竭的耐受性差，早期透析能提高生活质量和改善预后，GFR降至15 ml/min时应开始透析。

    7.肾移植或胰-肾联合移植

    糖尿病肾病中的新概念

    即使我们控制了患者的血糖和血压，糖尿病肾病也还在进展。说明存在独立于血糖和血压之外的导致疾病进展的机制。
    1）糖尿病患者循环中的因子直接导致了足细胞炎症反应。正常人的足细胞暴露于糖尿病患者血浆后，出现功能异常，更容易死亡。
    2）维生素D的核受体以及胆汁酸在糖尿病肾病的发生和预防方面发挥着重要作用。维生素D的核受体以及胆汁酸在肾脏中均高表达，两类受体在肾脏病进展、炎症反应和氧化应激方面均发挥作用。
    3）VEGF-糖尿病肾病的促进因子。VEGF及其生成细胞-足细胞是糖尿病肾病发生发展和严重程度的关键决定因素。
    4）足细胞中的胰岛素信号在维持肾脏功能具有重要作用。糖尿病状态下，增强足细胞的胰岛素敏感性可能对早期糖尿病肾病的发生发展具有有益的治疗作用。

    随着糖尿病肾病发病率逐年增高，我们在临床工作中应常规筛查，争取尽早发现糖尿病肾病。一旦确诊应积极防止，以达到减缓糖尿病肾病进程，延缓患者进入肾衰竭的时间，改善患者生活质量、减轻患者痛苦和经济负担，延长患者寿命的目的。对最近发现的糖尿病肾病中的新的机制，我们应进一步探索其机制，积极寻找新的治疗靶点。