肝硬化门脉高压是常见病，发病率逐年增加，脾切除加贲 门周围血管离断术是治疗门静脉高压症的主要术式⑴。但由 于各种原因，术后消化道再出血难以避免。我院2000年6月 至2009年9月行门奇断流术276例，术后近期（30 d内）再出 血18例，占全部病例的6. 5% ,外院门奇断流术后出血转人我 院治疗12例，共30例，现对其原因及处理措施报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料

    本组门奇断流术后出血病例30例，其中男19例，女11例。 年龄17~71岁，平均年龄45岁。急诊手术7例，择期手术23 例，均行贲门周围血管离断术加脾切除术，术后围手术期均出 现再出血。肝功能A级14例，B级11例，C级5例。再出血诊 断标准：出血距手术时间30 d内，平均时间12.4 d，症状为呕血 或便血、持续黑便。30例病人均于再出血时及治疗后行胃镜、 上消化道钡餐造影等检查，病因归纳如下：①急性胃粘膜糜烂 出血者15例（50%）。②食道胃底静脉曲张破裂出血者8例 （26.7%）③应激性溃疡出血者7例（23.3%）。

    1.2 治疗方法

    保守治疗，主要包括卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷 湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与尿量，保持病人呼吸道通 畅；补充血容量；局部喷洒止血药；抑制胃酸分泌和保护胃粘 膜；血管加压素及其衍生物的应用；生长抑素及其衍生物降低 门脉压；三腔二囊管压迫止血等。手术治疗手术方式为肠腔侧 侧分流术、TIPS、内镜下套扎止血。1例采用布加氏综合征， 3例采用TIPS降低门脉压，4例行急诊内镜下套扎止血。

    2结果

    门奇断流术后出血病例30例患者中22例给予保守治疗， 8例给予肠腔侧侧分流术、TIPS、内镜下套扎止血等手术治疗。 治愈28例（93.3% ），死亡2例（6.7% ）。

    3讨论

    门奇断流术后再出血处理非常棘手，但只要找到确切原 因，治疗并不难。本组15例出血原因为急性胃粘膜糜烂出血。

    门脉高压状态下，胃粘膜下层的动静脉短路大量开放，粘膜层 的有效循环血量下降，营养物资供应减少，屏障功能减退，从而 易发生各种粘膜病变。断流术后由于门脉压力无明显降低，胃 壁血流的高动力状态依然存在，粘膜下层的动静脉短路进一步 开放，加重了粘膜缺血，粘膜防御能力降低，构成了胃粘膜病变 的发病基础，断流术后进一步削弱了粘膜的屏障功能，是断流 术后再出血率较高的原因之一。对于这类患者采用保守治 疗，一般均可取得良好疗效。

    对于术后出现呕血的患者，主要原因是断流不彻底，本组8 例为此类患者。门静脉高压时，食管下段与胃底周围静脉明显 迂曲扩张，由于术中高位食管支和胃后静脉常常被遗漏，未能 使曲张的静脉达到彻底断流。此时，迅速降低门脉压成为唯一 的办法。TIPS是在肝内建立有效门腔分流道，降低门静脉压 力，起到“限制性分流”的作用。但由于该项技术应用于临 床时间还很短，有一些问题特别是技术上的问题，如门静脉定 位、穿刺点的选择等尚待进一步完善。对其远期并发症，如肝 内分流通道狭窄或闭塞等还有待进一步研究解决。用橡皮圈 套扎食管曲张静脉，在曲张静脉被套扎后形成粘膜及粘膜下组 织缺血缺氧、血栓形成及无菌性炎症，闭塞食管曲张静脉，坏死 组织脱落后形成溃疡并逐渐愈合。经过改进，内镜下套扎止血 已成为治疗消化道出血的重要治疗办法。应激性溃疡与中 枢神经系统兴奋性增高、胃粘膜屏障的损伤、胃酸的作用、代谢 产物的影响等因素有关。一般出血量少，可保守治疗。

    目前仍然没有理想的术式既能有效控制出血，防止肝性脑 病的发生，又能从根本上改善肝脏功能。肝移植术可以从根本 上治愈门静脉高压症，是终末期肝硬化PHT最佳选择，但是肝 移植昂贵的医疗费用非大多数肝病患者所能承受。

作者：王华李可洲刘炼炼