多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性肿瘤，可导致患者的预期寿命明显缩短。尽管新药沙力度胺，硼替佐米和来那度胺联合作为一线疗法取得显著改善，但是几乎所有的患者会复发，复发疾病的治疗成为一个难题。3月份发表于《血液》杂志的一篇文章将讨论怎样治疗复发MM.

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    【病例2、原发耐烷基化药物和硼替佐米的患者】

    患者，男，52岁，2011年5月表现为肾病变，有大量蛋白尿。他只陈述有轻微的疲劳；他的血红蛋白为11.4 g/dL,血清IgG-k单克隆蛋白为51 g/L,肾小球尿蛋白分泌为7.7 g /24小时。他的血清肌酐酸为1.1 mg/dL,骨髓包含46%的原始细胞，骨骼检查显示溶解性颅骨病变。皮下脂肪淀粉蛋白阴性。患者经长春新碱，卡莫司汀，环磷酰胺，美**，强的松/长春新碱，卡莫司汀，阿霉素，**（VBCMP/VBAD）交替化学疗法治疗6个疗程，未发生缓解。

    2001年10月，患者接受挽救疗法——单药沙力度胺，最大剂量400mg/天，达到最小缓解（MR）（血清M蛋白，23 g/L;尿M蛋白，90mg/24小时），继续进行肿瘤负荷较低的ASCT.串联ASCT（第一次是在2002年5月进行MEL-200,第二次是在2002年9月进行环磷酰胺，依托泊苷，卡莫司汀[BCNU]治疗）治疗未发生进一步缓解。2005年3月，患者发生PD,硼替佐米挽救疗法治疗失败。2006年5月，患者的血清M蛋白增加至41 g/L,肾小球蛋白尿为2.33 g/24小时。沙力度胺再治疗时剂量增加至200mg/天，患者又达到了MR,但是由于不耐受而停药。

    2008年5月，血清M蛋白增加至38 g/L,肾小球蛋白尿为0.6g/24小时。当时，来那度胺在欧洲被批准，于是开始LenDex治疗。患者达到VGPR.由于耐受性差，来那度胺和**的剂量随后降低至15mg和20mg,只在第1,4天服用。患者达到持久的VGPR,而且2014年9月的持续疗法中仍保持缓解。

    点评

    患者患有MM且肾小球肾脏病变蛋白尿。MM最常见的肾病尿蛋白诱因与淀粉轻链（AL）淀粉样变性相关。这名患者没有其它符合AL的特征且皮下脂肪淀粉蛋白阴性。有可能是淀粉样肾损伤，开始治疗MM.当达到缓解和骨髓瘤进展增加时，尿蛋白的数量（图2）显著降低或消失。这名患者经常规和大剂量细胞毒性药物和硼替佐米难治，而对免疫调节药物（IMiDs）沙力度胺和来那度胺异常敏感。

    事实上，经单药沙力度胺治疗，患者达到2次MR.然而，由于疲劳，便秘和外周神经病变而停药。患者经沙力度胺治疗达到2次持久MR,不仅明确了他对IMiDS异常敏感的指征，还突出了复发或难治骨髓瘤患者达到MR的重要性。

    在下一进程中，治疗方案为更加有效且毒性较小的IMiD来那度胺。有证据表明来那度胺和糖皮质激素具有协同作用，比单药来那度胺的缓解率高且缓解持续时间长。因此，我们常使用来那度胺与糖皮质激素联合疗法。相比之下，没有证据表明沙力度胺和糖皮质激素具有协同作用，我们使用单药沙力度胺而不使用**治疗这名以前经大剂量**治疗失败（包括初始VBAD疗法）的患者。

    经3个疗程的LenDex治疗，患者达到部分缓解（PR），随后达到VGPR.这时的问题是，应当维持治疗多长时间。一些内科医生的选择，尤其是在欧洲，是缓解患者治疗1或2年之后中止，以避免潜在毒性、降低成本，随后疾病进展之后进行再治疗。尽管这种方案似乎是合理的，但是没有关于以前经来那度胺长期治疗之后进行再治疗的研究。由于缺乏来那度胺再治疗，尤其是治疗对所有现有抗骨髓瘤药物难治的患者数据，我们倾向于使用一种可耐受疗法持续治疗直至疾病进展。

    至今为止，患者已经接受了6年多的LenDex治疗。几乎可以确定患者的疾病不会发生进展。当时，我们认为对IMiDs如此敏感的患者治疗最佳方案为泊马度胺和**。其它方案包括：（1）在LenDex中添加协同药物，比如elotuzumab;（2）蛋白酶体抑制剂（PIs）比如卡非佐米或ixazomib,虽然他以前对硼替佐米耐药；（3）单克隆抗体比如抗CD38（daratumumab或SAR650984）单药或联合疗法。

    考虑到药物联合的疗效，当2种或2种以上药物同时给药时，可以通过每种药物疗效相加（添加剂）预估结果，或者只有某些药物联合时疗效较高（协同作用）。理想上，添加剂或协同作用的疗效应通过临床前研究证实。因此，在大多数情况下，添加剂或协同作用疗效是通过比较临床试验结果推测的，而不是基于实验室研究。

    编译自：How I treat relapsed myeloma.Blood.2015.3