失眠的诊断和治疗，首要原则是“无害”，因此不应选择药物作为失眠的一线治疗。睡眠障碍国际分类（ICSD）中列出了近100种睡眠障碍，其中多达50%以“失眠”为主诉。临床医生必须牢记，失眠是一种症状而不是诊断。通过综合评估，我们可以对多数患者确诊引起失眠症状的疾病并给予合理治疗。

    到我供职的睡眠障碍中心求助的“失眠”患者中，至少有50%会被诊断出其他的合并疾病，最常见的是焦虑、抑郁等其他精神障碍。了解睡眠-觉醒模式和诸如打鼾之类的其他睡眠症状，也十分重要。此外，所有可能被滥用的物质都会影响睡眠。

    失眠的诊断要求伴有日间功能障碍，而且主要依据临床评估作出诊断。应了解睡眠史的多个方面，至少应包括以下几点：详细的失眠主诉、睡眠前情况（合并的精神和物质滥用障碍）、睡眠-觉醒模式、其他睡眠相关症状（例如打鼾）和具体的日间效应。

    根据ICSD，失眠的诊断标准包括：

    •主诉难以入睡、难以维持睡眠和过早觉醒，或长期以来睡眠不能恢复精力或质量差。

    •即使有适合睡眠的环境，仍发生睡眠困难。

    •在下列与夜间睡眠困难相关的日间损害类型中，患者报告至少存在1种：疲乏和心神不宁，注意力、专注力或记忆力受损，情绪紊乱或易激惹，日间嗜睡，精力下降，工作或驾驶时易出错，与睡眠不足相关的紧张、头痛或胃肠道症状，对睡眠感到烦恼或担忧。

    有多种工具可用于睡眠障碍的评估，但下列工具必不可少：自评量表（用于确定合并疾病）、睡眠日记（至少记录2周）、症状清单，以及同床者访谈。

    体格和心理状态检查也是获取合并疾病相关信息的重要途径，有助于作出鉴别诊断。整夜睡眠检查（多导睡眠图）并不适用于慢性失眠的常规评估，但在怀疑呼吸障碍（例如睡眠呼吸暂停）、运动障碍（例如周期性肢体运动障碍）、诊断不明确或初始治疗失败的情况下可能很有价值。

    记住以上因素，并且对失眠主诉作出更具体的诊断后，就可以拟定出综合治疗措施了。例如，这些症状是由阻塞性睡眠呼吸暂停所致，那么理想的治疗可能就是减轻体重和使用CPAP（持续正压通气）器械。而假如发现失眠是由药物或物质依赖、躯体或精神疾病所致，那么治疗主要疾病对于消除症状就尤为重要。对于“睡眠习惯不好”或“精神-躯体性失眠”所致失眠，综合性认知-行为治疗可能最适用，包括有关健康睡眠习惯的患者教育、睡眠限制治疗，或“刺激控制治疗”。

    如果上述治疗方法无效，而且认为符合药物治疗的适应症，可以在经过深思熟虑后开始有限时间的药物治疗。应当谨记，多种睡眠药物有潜在副作用，而且长期使用可能导致依赖。处方睡眠药物（安眠药）时应始终尽可能采用最小剂量和最短疗程，对于目前或既往有物质滥用史的患者，以及有其他明显的躯体或精神疾病的患者，使用这类药物更需谨慎。

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