患者，女，61岁

    主诉：腹痛两天，伴腹泻、恶心五小时

    现病史：患者两天前无明显诱因出现腹痛，开始是上腹痛痛，逐渐转为满腹痛痛，疼痛性质为钝痛，可以忍受，没有服药。五小时前，正值半夜出现腹泻，为稀便，无脓血，无里急后重，并伴有恶心，未呕吐，无发热，腹泻后腹痛稍减轻，未进行处理，清晨来诊。发病以来进食少，小便正常。睡眠欠佳。

    既往史：85年体检发现乙肝表面抗原阳性。慢性胆囊炎病史8年。慢性胃炎病史3年。一个月前患膝关节骨性关节炎。无药物过敏史及手术史。

    个人史：生于本地，未到过疫区，无疫水、结核病人接触史。

    月经婚育史：15岁初潮，每次月经持续6-7天，月经周期29天，48岁绝经。21岁结婚，育有二子二女，一子乙肝携带，其余正常。夫半年前摔伤致股骨颈骨折，一年前患腔隙性脑梗塞，无后遗症。

    家族史：家中兄弟姐妹及子女中有三人是乙肝病毒携带者。无遗传病史及其他传染病史。

    体格检查：

    T:36.8℃

    P:80次/分

    R：18次/分

    患者体型瘦弱，一般状态欠佳，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无出血点及紫癜。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻腔无分泌物，嗅觉正常，听力正常。颈部无抵抗，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓形态正常，无桶状胸，双侧呼吸运动对称。触诊语颤无增强及减弱，叩诊无浊音，肺肝界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常。心界不大，心前区无震颤，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音及心包摩擦音。腹平坦，上腹部剑突下压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征可疑阳性，麦氏点压痛明显，无反跳痛。肝脾无肿大，肠鸣音稍增强，未见肠型及蠕动波。脊柱、四肢活动正常，无畸形。神经系统检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。肛门外生殖器未查。

    印象诊断：急性阑尾炎，急性胃肠炎，胆囊炎？

    给予：左氧氟沙星注射液

    5%葡萄糖注射液250.0+西咪替丁0.4+维生素

    甲硝唑

    日一次静点

    患者诉输液后腹痛有所减轻。

    第二日来诊：诉没有腹泻，腹痛依然明显，查体依然是麦氏点及上腹部压痛，无反跳痛，继续治疗，同时予以消炎利胆片口服。

    输液五天后，右下腹麦氏点压痛减轻，剑突下压痛减轻，右侧肋弓下自感疼痛较重，压痛明显，遂考虑胆囊炎，告知患者注意饮食调理，避免油腻食物。患者自诉乏力明显，食欲差，考虑到患者曾有乙肝病史，担心有其他改变，就让其去医院行B超检查。

    起病第六日B超检查结果：肝脏形态大小正常。胆囊内多发性结石。

    于是考虑抗炎药物效力不足，予以更换为头孢哌酮舒巴坦钠2.0，一日两次静点。

    输液时，患者突然问我，大便是黑色的怎么回事？原来自腹泻停止后，患者第二天就开始出现黑便，我一下子就晕了，上消化道出血！怪就怪自己这几天只注意腹部症状的缓解与否，一直没有问及大便颜色，患者也没注意，只是告诉我因为吃得少大便量不多。考虑到不是胃的出血就是胆道出血，仔细询问患者用药，原来患者因为腿疼，一直在服用布洛芬！诊断明确，嘱患者停用布洛芬，给予奥美拉唑静滴，三天后大便颜色转为正常，腹痛减轻，口服药物维持治疗。定期复查结石情况。

    误诊教训：没有仔细询问大便颜色及用药情况。只治疗阑尾炎，胆囊炎，忽略了上消化道出血的问题，临床工作真是一点都不能疏忽啊。