个体化超滤  根据患者体内水钠潴留情况制定超滤量，准确评估干体重是制定个体化超滤的基础。同时使用在线血容量监测，医生可调节脱水速度，使其不超过患者对血容量变化的最大耐受程度。通过对红细胞压积或血浆蛋白浓度进行持续的光学检测可以实时监测血容量的变化，早期发现低血压，并进行干预。一般来讲，血容量每小时下降 8%~10%就会出现低血压。如前所述，每个患者都有自己特定的相对血容量阈值，低于该水平即可发生低血压。对反复发生的低血压，血容量监测尤其重要，但变异较大。有研究表明，应用预先设定的血容量来调整超滤率，可减少低血压发生。
　　可调钠透析在透析过程中通过调整透析液钠浓度可预防低血压。高钠透析可防止血浆渗透压下降，提高血液动力学的稳定性，但钠浓度的升高又使透析间期体重和高血压的发生风险增加。可调钠模式可以调控血管再充盈，不影响钠平衡和透析间期体重，并有助于减少低血压和痉挛症状出现。通常在透析前1~2 h设置透析液高钠（145~155 mmol/L），在之后的2~3 h阶梯式或曲线式下调钠浓度。
　　动态超滤  与普通的超滤方式相比，在超滤量相同的条件下，超滤率从高到低逐渐下降的模式有助于减少透析低血压。也有研究显示，曲线式下降可调钠透析结合曲线式下降动态超滤模式可以更进一步降低透析相关低血压发生率。
　　维持血浆渗透压 可使用高张溶液以维持血浆渗透压，如提高透析液钠浓度，静点5%碳酸氢钠溶液、甘露醇等，有严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液。
　　透析中禁食  应嘱患者在透析当日充足进餐，避免透析过程中进食，如透析过程中出现低血糖可予以静脉补充葡萄糖。
　　低温透析  对于有低血压倾向的患者，标准的透析液温度应该设置在35.5℃。当需要提高血管反应性时，通过调整体外循环的能量传递来降低体温可能有益。
　　应用生物反馈系统  随着透析技术的不断发展，生物反馈系统已进入临床应用。生物反馈系统是采用电脑监控血容量、血液电解质及体温的变化，随时自动反馈调整透析液钠浓度、超滤率及透析液温度，可有效减少低血压发生。
　　透析当日停用降压药 易发生低血压的患者，透析当日应停用降压药，对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。严重贫血者可在血液管道中预充血液或透析开始就输血，透析间期给予**以纠正贫血。肉碱缺乏者可在透析后给予左旋卡尼汀以减少低血压的发生。米多君是一种选择性肾上腺素α1受体激动剂，临床观察发现，透析前30~40 min服用盐酸米多君5 mg，可有效预防低血压。
　　结语
　　防止透析相关低血压的关键是保持理想的血容量，提高心血管系统的反应性。另外，应用序贯透析或血液滤过也可预防血压下降；对醋酸盐不耐受者可用碳酸盐透析；使用生物相容性好的透析膜，减轻透析患者的血膜反应，以减少透析过程中低血压的发生。

李冀军　张壹言　张建　 **总医院第一附属医院肾内科