三、如何配合上级医师

    上级医师是病房工作的实际负责人，是所有诊疗方案的直接决策者，他们有很大的责任和压力。但同时我们也应该明白上级医师和住院医生是"一根线上的蚂蚱".

    1.查房

    要认真听取上级医师的查房意见，不论病人是自己的还是其他医师的。查房时做一些相对紧急的事情，只要是工作需要，上级一般不会说什么，国外也是这样，大家都理解。但新病人和危重病人必须认真听，不仅有利于尽快熟悉病情、也有助于了解上级医师的意图，值班时万一病情变化能心里有数。再次强调交班之前的15分钟看病人，这一点非常重要。假设病人突然拒绝某项检查或治疗，突然决定今天出院，或突然病情变化，而你不知道，待上级医师查房才发现，就会非常被动。交班时夜班护士和医师汇报的情况，上级医师都会听在耳、记在心，回头问你，如果一问三不知，上级医师一定会对你"刮目相看".

    有能力的住院医师可以自己汇报病历、分析病情、拟定处理，提请上级医裁决，总之一定要有自己的想法。不要让上级医师询问诸如：WBC下降到多少，血钾补到多少这样"低级"的问题。查房前"预料"到上级医师可能会关心的问题，主动回答，节省他们翻阅化验结果的时间，这样就能提高查房效率。查房效率提高了，才能腾出更多的时间处理各项工作。每次查新病人时应该以讲故事的方式"背病历",病史是自己问的，病历是自己写的，简短复述一遍不是难事，而且有很多好处：（1）既然是讲故事，就不用像背书似的把病例重念一遍（能节约50的时间）；（2）会给上级医师留下好印像；（3）再复习一遍病史，就更熟悉新病人的情况；（4）可以锻炼总结病例特点的能力。现在的条件好了，大家都打印一张入院记录放在口袋里，但是切记不要照着念（除非你想催眠其他人）。查房是住院医师由"初级工"向"高级工"转变的契机。查房时主动提出问题和想法，为上级医师出谋划策，看他们是如何考虑的，从中可以学到很多东西。如果只是把病历夹送到上级医师手里，认真记录他们的指示，并逐一落实，这就消极了一些，只能当一个不错的"初级工";如果连病历都准备不好，一问三不知，执行查房意见丢三落四，那就连"初级工"都没当好。有这么一种说法：在病人数量和病情相仿的情况下，住院医师的水平大致与他们占用的上级医师查房时间成反比。

    2.加急

    内科病人病情重，变化快，检查经常不能及时满足需要，怎么办？加急！这都成了我们的一块心病。说实在的，住院医师很多难处需要上级医师体谅，但上级医师毕竟承担着主要医疗责任，我们也应该义不容辞地替他们排忧解难。还记得我实习的时候，医院没有外勤，所有急查标本都是学生自己送、自己取，一个月不到几乎跑遍了各个检验部门。现在回想起来，虽有些"不堪回首",但也有好处，就是熟悉了各项检查流程，从此知道解决问题应该找谁。加急检查来之不易，各环节一定要处理到位，要不厌其细！假设你向上级医师汇报说检查加上了，那么suppose你应该已经解决了以下问题：（1）when:何时做？何时出报告？（2）where:在哪里做？（3）who:谁答应了你？做的时候还要找谁？（4）what:检查本身有什么要求？还需要什么准备？要是好不容易约了一个胃镜，病人却吃饭了，多让人丧气！建立良好的人际关系也非常重要！对别人的帮助应表示感谢，遭到拒绝也不要介意，可以请其他人协调，千万不要当面闹僵，都在一个医院，难道以后就不见面了吗？工作时间长了，可能大家都有体会，有时"人情"比"病情"更管用。

    3.求同存异

    内科人才济济，竞争激烈，给予住院医师的机会有限，在竞争中脱颖而出的，无一不具备了相当的能力。当然上级医生的意见也未必总是正确。面对原则问题，如果上级医师的想法和我们不一致怎么办？毫无疑问，我们应该不折不扣地执行上级医师的指示；但是我们毕竟在临床一线工作，最直接了解病情，因此更应该勇于发表自己的意见，只要有理有据，上级医师一定会考虑我们的建议。牢记一切从病人出发才是临床工作的根本，既然我们是一个team,就要互相配合，每个人都贡献自己全部的力量，为病人谋求最大的利益。

    四、值班

    值班的很多问题需要具体情况具体分析。没有任何一本书能囊括值班时所有可能遇到的问题，关键是要掌握临床决策的方法。好的方法是：牢记原则（下班后不要忘了读书）+把握整体病情（需要一定的经验）+合理的经验性处理（必须在临床实践中提高）。举例来说，如何判断80/50的血压对病人是否足够？应了解：（1）平时基础血压（160/90mmHg和90/60mmHg意义明显不同）；（2）心律；（3）尿量，神志和皮温。这三点虽然很不全面，但简单易行，大多数情况下足以应付。

    上级医师是住院医师的坚强后盾，也承担考察住院医师的重要工作。通常不到半年时间上级医师就能对自己的住院医师能力会有初步评价。上级医师的评价标准就是看住院医师处理病人的表现。什么时候呼叫上级医师原则只有一条：遇到问题无法处理或处理困难而需要上级医师支援，但还是那句话--必须要有自己的想法。 成长比较快的住院医师通常第二年时就很少呼上级医师了，在突发情况面前，尤其是多种矛盾交织在一起时，需要牢牢抓住主要矛盾，才能快刀斩乱麻地解决问题。这种能力只能在不断的临床实践中提高。

    整个处理过程有几点值得大家注意：（1）医嘱不仅仅是开药，停禁忌药物，开病危、心电监护、禁食水、绝对卧床等都是非常重要的医嘱，而且危重病人的医嘱一定要及时落实！（2）仔细阅读病历非常有用，能使你很快对一个原本陌生的病人形成大致的概念；（3）要权衡各方面因素，确实难以抉择时请示总住院医师，说出自己的想法和顾虑；（4）请上级医师前想好上级医师会问什么样的问题，准备好这些问题的答案，最好把病历和化验结果放在手边。（5）除非是紧急抢救，否则不要吝惜和家属谈话的时间。很多时候即使病情无望，谈话到位了也能得到满意的结果。

    值班是了解所有病人病情（包括家庭情况、性格特点、心理预期值等）的最好机会。平时不值班，很难有时间与所有病人面对面交流。每次值班都带上"师弟师妹"去巡视整个病房，进到每个房间。如果病情较重，则仔细询问症状并查体，心理则想着这个病人晚上可能会出现什么情况，需要尽快解决什么问题。如果病情稳定，可以和病人谈谈他们感兴趣的话题，比如诊断、预后、治疗费用以及生活注意事项。这样的巡视每次可能要花上1个小时甚至更长的时间，但是我认为这非常重要，比在办公室里看书或写东西有意义得多。巡视完病房，如果有时间，就坐下来浏览所有的病历，以求大概了解；特殊病例则可仔细研究。