迟发性胆漏是腹腔镜胆囊切除术后较少见并发症，不同于术后早期发生的胆漏。本文针对收治的2例腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏病例，分析其发生的原因及防止措施。

    病例资料

    病例1：患者，女，42岁。因右上腹痛伴恶心、呕吐2天入院。2周前曾行腹腔镜胆囊切除术。查体：上腹部稍膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，右上腹明显，移动浊性音（+），肠鸣音弱。诊断性腹腔穿刺抽出金黄色胆汁。B超提示腹腔积液。入院术前准备，急诊行剖腹探查术。经右侧肋缘下斜切口入腹。术中见：腹腔内胆汁约1500ml，右上腹粘连，胆囊床、肝十二指肠韧带明显水肿，胆囊管残端钛夹夹闭完全，无胆漏，肝总管右侧壁部分缺损，呈扁椭圆形，约2cm×0.8cm，边缘坏死。行肝总管空肠Roux-en-Y端侧吻合，生理盐水冲洗腹腔，文氏孔及直肠子宫陷凹分别置腹腔引流管1根。术后7天拔除腹腔引流管、3个月拔除T形管。术后随访，偶有反流性胆管炎发生。

    病例2：患者，男，40岁。因胆囊切除术后10天，暴饮暴食后突发上腹部疼痛2h入院。查体：右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-）。B超提示肝下少量积液。尿淀粉酶轻度增高。保守治疗2天后腹痛无缓解，且进行性加重，局部出现腹膜炎体征，经右上腹直肌旁穿刺抽出金黄色胆汁，复查B超提示肝下积液增多。遂行剖腹探查，术中见：腹腔内胆汁约400ml，胆囊管残端钛夹部分脱落，胆汁流出。缝扎胆囊管，文氏孔放置腹腔引流管1根。术后持续引流7天，腹腔引流管无明显引流液后予以拔除，患者痊愈出院。

    病例讨论

    肝外胆管、胆囊管损伤或胆囊管残端钛夹脱落，夹闭不全以及迷走胆管漏是腹腔镜胆囊切除术后早期胆漏的主要原因。而迟发性胆漏不同，其发生主要因胆囊管残端结扎不可靠，以及与电凝轻-中度烧灼伤有关。章义农指出腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏又称继发性胆漏，常发生于术后1周左右。文献报道其临床特点是术中未发现胆管损伤和胆漏，术后无胆汁样液体引出，近期无发热，术后恢复佳，出院后腹部突发剧痛，腹膜刺激征明显。

    在笔者诊治的这2例患者中，腹腔镜胆囊切除术前结石性胆囊炎诊断明确，均系择期手术，术后病情恢复顺利，术后无胆漏、出血等并发症发生，痊愈出院。术后均因胆汁性腹膜炎再次行剖腹探查。其中1例为肝总管烧灼伤，术后10天因管壁组织变性坏死脱落管壁出现缺损而致胆管漏。另1例因术后胆总管代偿性扩张胆管压力增加，暴饮暴食下胆管压力进一步加重，导致胆囊管残端钛夹夹闭不全面发生胆囊管残端漏。腹腔镜胆囊切除术中，如胆囊管短粗钛夹夹闭不确实可靠，离断胆囊管时过于靠近残端，以及操作中反复牵拉，推挤局部组织致钛夹位置不当，在饮食等诱因下都可致胆囊管残端漏；或者分离胆囊三角时，电凝电切使用不当，胆总管侧盲目电灼止血，间接灼伤肝总管管壁，术后管壁出现缺血坏死穿孔，以及腹腔镜胆囊切除术中单极高频电钩、高压火花放电、密闭腹腔“趋肤效应”、热电效应及器械传导均可造成组织延迟性损伤。 出现迟发性胆漏，如果没有弥漫性腹膜炎存在，先采用非手术治疗。在保持引流通畅和控制感染的情况下胆漏可能自行愈合。根据情况选择内镜治疗（鼻胆管引流）或B超引导下穿刺抽液、置管引流，可能使部分患者免于手术，但当胆管有较大缺损或连续性严重受损时治疗效果不佳。

    本组2例均经手术治疗：1例因肝总管较大缺损并弥漫性腹膜炎，另1例胆囊管残端漏经保守治疗后效果不佳，腹膜炎症状加重。根据笔者的经验，迟发性胆漏是可以预防的。首先确保器械的绝缘性，术中输出功率适当，不要随意加大，电钩接触面以<3mm为宜，对于小的管道结构使用钛夹夹闭，胆囊管用生物夹夹闭。手术中尽量采用胆囊三角和后三角双侧入路法。“三管一壶腹”的解剖问题是腹腔镜胆囊切除术成功与否的关键。但在炎症水肿、粘连以及三角区脂肪组织堆积等情况下，局部解剖结构不清，容易导致误判引起肝胆管的损伤，尤其在胆管存在变异的情况下。胆囊后三角是尖端朝前的三角形间隙，其右前界为胆囊颈部后壁，左前界为胆囊管及胆总管上段，后界为肝右叶脏面。胆囊后三角的顶部是三角形的尖，即为胆囊颈与胆囊管的交界处，通过此处与胆囊三角相通。相对胆囊三角而言，胆囊后三角解剖特征相对宽大，且紧贴浆膜下没有胆囊动脉，尤其当胆囊三角因炎症变形或消失时，胆囊后三角变形轻微，甚至没有变形；同时胆囊后三角组织相对疏松，易于分离。因此，在解剖胆囊三角的同时，辅以后三角入路，有利于三管一壶腹的显露，同时，解剖胆囊后三角也可清晰显示异常胆管，有效避免异常胆管损伤。总之，术中仔细操作，解剖清楚，迟发性胆漏是可以预防的。本院开展腹腔镜胆囊切除术10年来，无1例发生迟发性胆漏。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 李盛坤，马爱民，张春红）