病例简介：

    一般情况：患儿，女，7岁9个月。

    主诉：反复抽搐6年，加重19个月。

    现病史：患儿6年前（1岁6个月左右）无明显诱因出现成串点头发作，每次持续2～3 min，每天发作10～20余次不等，多在困倦或睡醒后发生。于当地医院进行脑电图检查提示“高峰节律紊乱”，诊断为“婴儿痉挛”，给予促皮质素（ACTH）7 d、丙戊酸钠口服液及氯硝西泮治疗，于治疗后第3天发作终止，遂予丙戊酸钠片单药治疗，约4年半无癫痫发作。19个月前患儿无明显诱因再次出现点头发作，并出现新的发作形式，表现为突然停止正在进行的动作，双眼茫然前视，持续5～10 min，或突然摔倒。至当地医院先后添加“托吡酯、拉莫三嗪”等治疗，仍有反复发作。16个月前再次予ACTH治疗，效果不佳。8个月前添加“氯硝西泮”后无发作。4月前患儿再次出现单次点头发作，数天发作1次或连续数天每天发作1次，再添加“左乙拉西坦”，发作仍未能控制，故来我院诊治。

    既往史：无特殊。

    个人史：第3胎第1产，足月剖腹产，出生体重3.3kg，无窒息抢救史。

    神经精神发育：12个月走路，13个月说话。近1年半因病情反复智力明显下降。

    家族史：父母非近亲结婚，家庭成员否认癫痫病史。

    体格检查：体温36 ℃，呼吸22 次/ min，脉搏86 次/min，血压100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。体重27.5 kg。神志清，精神反应迟钝，言语少，未见皮疹或异常色素沉着，浅表淋巴结未触及。咽部无充血。颈软、无抵抗，呼吸平稳，胸廓对称，双肺呼吸音清晰。心前区无隆起，心界正常，心律86次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。脊柱、四肢无畸形。行走慢。余神经系统无异常。

    辅助检查：脑电图以高峰节律紊乱为主要背景；睡眠背景紊乱，睡眠周期无法分辨；临床单个痉挛及肌阵挛发作伴同期脑电图改变。头颅MRI：未见明显异常。尿液成分气相色谱-质谱分析未发现其他异常代谢产物。

    讨论：根据以上信息，可做出哪些诊断，如何进一步治疗？

    病例分析：

    1.最后诊断：难治性癫痫；癫痫性脑病。

    真正的难治性癫痫占癫痫人群的20％～30%。目前普遍认可的“难治性癫痫”定义为“采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫”。国际抗癫痫联盟建议，抗药性癫痫（drug resistant epilepsy）是指为达到癫痫无发作目的，尝试2种抗癫痫药治疗方案（单药或联合用药）失败后的癫痫；这两种药物的选择和使用是合适的，患者对药物的耐受良好。临床有些癫痫患儿从诊断一开始就很有可能是难治性癫痫，而不是随病情演变发展而来，见于一些特殊类型的癫痫综合征（如大田原综合征、婴儿痉挛、Lennox-Gastaut综合征、Rasmussen综合征、Sturge-Weber综合征、颞叶内侧癫痫等）和某些特殊病因引起的症状性癫痫（如皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫、重症颅脑外伤引起的外伤性癫痫等）。

    本例患儿以婴儿痉挛（迟发型）起病，发作曾一度控制，但复发后除痉挛发作，同时出现肌阵挛发作，多种药物均不能控制癫痫发作，脑电图表现为持续大量的癫痫性电活动，并伴有智力倒退，故以上诊断成立。

    2.治疗：生酮饮食

    所谓难治性癫痫，实际上是药物难治性癫痫。除抗癫痫药物外，外科手术、生酮饮食和迷走神经刺激术等疗法都能控制或改善一部分难治性癫痫患者的发作。结合本例患儿，临床表现为全面性癫痫发作，头颅影像学检查未见明显的致痫灶，不适宜外科手术治疗。结合国情建议采用生酮饮食疗法。

    生酮饮食是从观察饥饿能减少癫痫发作开始的。早在1921年，Wilder报道用生酮饮食治疗人类癫痫。但随着新的抗癫痫药不断问世，学者对饮食治疗的兴趣逐渐减退。然而，抗癫痫新药并未使难治性癫痫的比例减少，于是学者又重新把目光投向了生酮饮食治疗，迄今已有包括美国在内的40多个国家开展了这项治疗。生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物、低蛋白的饮食方案，机体主要依靠脂肪而不是碳水化合物来供应能量，通过模拟饥饿疗法来治疗癫痫，其作用机制尚无定论。在临床上可用于治疗各类难治性癫痫或不能耐受药物副作用的患者。就疗效而言，约1/3癫痫患儿在6～12 个月的治疗后发作减少＞90%，而5％可完全控制发作；1/3治疗后发作减少50%～90％；余1/3没有明显改善。另外在部分癫痫患儿中，虽癫痫发作未改善，但生酮饮食治疗可减少抗癫痫药物的数量，增加患儿认知功能，改善患儿运动行为能力。

    本例患儿经给予生酮饮食治疗10 d后发作终止，至今随访19 个月仍无发作。（深圳市儿童医院神经内科暨癫痫中心 廖建湘主任、胡雁医生）