主动脉夹层（aortic dissection，AD）与胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）是死亡率很高的凶险疾病。随着人口老龄化及影像学诊断技术不断完善，其发病率和确诊率有明显上升趋势。传统的开胸手术创伤大、死亡率高。随着血管腔内介入技术的改进和日益成熟，腔内隔绝术已成为治疗AD和TAA的主要手段。但对于近段锚钉段过短甚至病变段累及主动脉弓上分支、病变段解剖特殊、或合并有内脏及肢体缺血的复杂病例，行腔内隔绝术面临许多挑战。本文总结76例行腔内隔绝术的复杂AD及TAA病例的经验，探讨提高复杂主动脉夹层及胸主动脉瘤的腔内隔绝术疗效的方法。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料

    本组76例，男68例，女8例，年龄34岁-84岁（平均47.5岁）。主动脉夹层61例（急性期7例，其余为慢性期）；A型夹层1例（已出现心包压塞），其余为B型夹层（59例弓降部破口距左锁骨下动脉开口距离小于2cm；2例弓降部严重打折），1例左侧胸腔大量血胸水，合并肾缺血12例，肝功能异常7例，下肢缺血3例；胸主动脉瘤15例，均为弓部动脉瘤或瘤体近缘距左锁骨下动脉距离小于2cm。

    1.2腔内治疗方法

    单纯腔内隔绝术52例，其中部分或全部覆盖左锁骨下动脉开口22例；结合烟囱技术的腔内隔绝术6例；结合支架近端开豁口的腔内隔绝术5例（均为胸主动脉瘤病例）。

    对13例患者实施杂交手术，颈部血管搭桥结合腔内隔绝术。夹层5例，胸主动脉瘤8例，本组旁路手术采用右颈总动脉（侧）－左颈总动脉（端）－左锁骨下动脉（端，保留左椎动脉开口）或腋动脉（侧）人工血管搭桥。1例行右颈外动脉-左腋动脉搭桥。一期杂交手术3例，两期杂交手术10例。同时置入肾动脉支架1例。

    2 结果

    围手术期死亡2例，1例为A型夹层病人，手术后4小时死于心跳骤停；1例杂交手术病人术后死于脑血管意外。

    围手术期近端I型内漏8例，出院时6例消失，2例减少。

    随访51人，随访时间9年-3个月，平均18个月，1例38岁胸主动脉瘤杂交手术患者人工血管全段闭塞，但病人无任何神经症状；1例72岁夹层病人术后2年死于肺癌；1例84岁夹层病人术后1年死于冠心病。2例夹层病人术后3个月及1年出现支架远端破口再行腔内隔绝术。1例夹层病人术后6个月时出现支架近端新破口。1例I型内漏者1年后内漏消失。

    3 讨论

    主动脉夹层治疗的主要目的，是封堵对主动脉血流动力学造成极度不稳的近端破口；胸主动脉瘤治疗目的是将瘤体完全隔绝；两类疾病治疗的原则和方法相同。 对于近段锚钉段大于2cm、无器官缺血、主动脉无严重扭曲打折等B型夹层或胸主动脉瘤患者，腔内隔绝术难度不大；但对于主动脉病变近端邻近或累及弓上分支或主动脉的解剖结构特殊的病例，要做到既完全隔绝病变，又保证重要分支血流通畅，则要面临很大挑战。一般认为，覆膜支架近段锚钉段应不少于2cm才能保证完全隔绝主动脉病变。 在临床工作中，为了减少I型内漏、支架释放后与弓部形成的角度形成主动脉或弓上分支新的病变的潜在风险，我们对于部分近段锚钉段有2cm，但局部管腔不规则、或弓降部较陡或明显成角的病例，适当拓展近段锚钉段的长度。

    3.1 关于拓展近段锚钉段长度的问题

    目前拓展近段锚钉段的方法有以下几种

    （1） 封闭左锁骨下动脉的腔内隔绝术：覆膜支架部分或全部覆盖左锁骨下动脉开口，术前颈、椎动脉Willis环的影像学评估必不可少，如果左侧椎动脉为优势动脉，则可部分覆盖左锁骨下动脉；如果左侧椎动脉非优势动脉且Willis完整，可紧邻左颈总动脉释放覆膜支架完全覆盖左锁骨下动脉。此法有导致大脑或左上肢缺血的潜在风险，但多可通过对侧椎动脉Willis环和胸壁、肩周动脉的代偿而避免。本组22例覆盖左锁骨下动脉开口，其中1例术后出现复视头晕等症状，给予左锁骨下动脉内置入支架（烟囱技术）后症状消失。

    （2） 杂交技术：根据不同病变具体情况，可行开胸升主动脉-弓上分支搭桥或非开胸颈部血管搭桥术，再行一期或二期腔内隔绝术。我们应用非开胸颈部血管搭桥术治疗B型AD 5例、TAA 8例；无一例死亡及脑部并发症等，1例随访期间人工血管堵塞，但病人无任何神经症状，未作特殊处理。

    （3） 烟囱技术：烟囱技术是指在主动脉腔内移植物植入过程中，因手术需要必须覆盖重要分支时，在被覆盖的分支血管和近端主动脉之间应用裸支架或覆膜支架与主动脉移植物并排锚定，从而达到保全被覆盖分支血供的目的；因分支血管内支架的释放位置形似烟囱而得名。烟囱技术一方面通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，另一方面烟囱本身又增加了发生内漏的可能。因此，应用烟囱技术治疗复杂病变的效果取决于如何在I型内漏与争取锚定距离之间达成平衡。本组采用烟囱技术6例，术中3例少量内漏，出院前CT显示内漏消失。

    （4） 覆膜支架开槽（开窗）技术：是在支架合适的位置开槽（支架两端）或开窗，既拓展近段锚钉段长度，又保持重要分支血流通畅。尽管该技术术者会承担一定法律风险，但只要把握好适应症，操作仔细，也不失为临床很实用的技术。主要适应症病变位于主动脉弓下部或近弓动脉瘤，弓上分支周围相对正常的病例。我科使用该技术5例，均为胸主动脉瘤，效果良好。

    （5） 带分支型覆膜支架：是主体覆膜支架合适的位置设计生产带数量不同分支的一体支架，置入的方式完全是微创介入的方法；是非常令人鼓舞的产品，相信对复杂夹层及胸主动脉瘤甚至更多其它主动脉疾病的治疗带来更新的理念。目前国内该产品仅在临床试验阶段。

    3.2 关于支架规格的选择

    过大的支架直径可能会导致支架两端主动脉的新的病变，尤其在弓降如果选择横向应力较大的短支架时。过小的支架直径可能增加内漏或致支架移位。选择合适规格的支架是确保手术近远期疗效的必要保证。本组2例夹层术后支架远端出现新的夹层破口，采用的是远近端直径一致的产品，系我科早期开展腔内手术的病例；1例术后出现支架近端新的夹层破口，采用的近端带裸架的支架。

    我们近年对所有病例术前均做CT检查，在工作站上测量CT横断面、矢状面、冠状面、三维的数据。对拟选近段锚钉段行多点直径及拟选远段锚钉段多点直径测量；并行不同模拟支架长度的测量；尽可能选择与测量规格一致或接近的支架，或进行定做。弓降部的支架尽量选择160mm或200mm的长支架，以减少支架两端的横向应力；在有足够锚钉段时，我们选择直径大于近远段锚钉段直径5％-10％（而非 10％-20％）的渐细型支架，尤其对夹层的病例；锥度差多为4-12mm；相当一部分支架根据测量进行定做；如支架无合适锥度，采用远段限制性裸架。

    对于夹层病人选择近段带裸段的支架应慎重，尤其弓部受累的病例，近段裸架的钢丝尖端易导致主动脉壁的损伤而形成新的夹层破口。（海南南人民医院 肖占祥）