T波是心室复极顺序发生变化的指标，正常T波的形态取决于心肌动作电位3相复极的不同步性，当终末动作电位结束在最初动作电位之前，T波直立。若同时结束，则T波在基线上；若结束在最初动作电位之后，T波倒置。巨大倒置的T波（giant inverted T wave or massive T wave inversion）在临床上已经不少见，它既可以发生于缺血性心脏病，还可以出现在心肌疾病、肺部疾病、蛛网膜下腔出血、心脏瓣膜病、心律失常后、电解质紊乱等。本文旨在探讨巨大倒置T波对冠心病的临床诊断价值进行分析。

    1　资料与方法

    1.1　临床资料
    2005～2010年我院住院患者206例，均记录标准12导联心电图。男性128例，女性78例，年龄33～85岁，平均（61.5±14.3）岁，心电图均示：巨大倒置T波。其余系列辅助检查包括胸片、超声心动图（206例）、选择性冠状动脉造影（85例）、肌钙蛋白测定（130例）及头颅CT检查（34例）检查。分析患者病史，体格检查，辅助检查做出明确诊断。

    1.2　诊断标准
    （1）巨大倒置的T波目前没有一个确切的定义，比较认可的是指体表常规导联心电图中，以TP段为基线，至少3个连续导联出现幅度≥10mm（≥1mV）的T波倒置。①一过性巨大倒置T波：持续时间<7d。②持续性巨大倒置T波：持续时间≥7d。③T波形态：T波2支与基线夹角互差小于5℃判为T波形态对称，否则为非对称。
    （2）心电图左室肥厚的诊断标准：依据Romhit-Ester评分标准，心电图按Romhit-Ester评分>5分定义为左心室肥厚。
    （3）冠状动脉造影阳性标准：至少有1支主要血管的狭窄>70%或左主干狭窄>50%（狭窄程度以直径法表示），冠心病患者按照1981年全国冠心病诊断标准。

    1.3　排除标准
    静息心电图示束支传导阻滞、起搏心律、预激综合征、非窦性心律QRS波群后深倒置T波以及有明确电解质紊乱的患者不在列。

    1.4　统计学处理
    采用SPSS13.0软件处理数据，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    本研究心电图示巨大倒置T波的206例患者中，一过性T波者92例，持续性T波者114例。如表1所示，一过性巨大倒置T波组患者较常见于稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、Takotsubo心肌病、出血性脑卒中、急性重症心肌炎。持续性倒置T波则主要见于慢性期冠心病（陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病）、心肌梗死愈合期和慢性非冠心病（包括肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压心脏病和心脏瓣膜病）。

    据患者心电图倒置T波形态再分为冠心病组和非冠心病组比较。结果一过性组中，T波对称和不对称形态者冠心病组为58例和20例，与非冠心病组比较差异均有显著性统计学意义。说明一过性巨大倒置T波呈对称性倒置，对冠心病主要是急性冠状动脉综合征有预测价值。在持续性组中，总体上T波形态在冠心病组与非冠心病组间差异无显著性统计学意义。但是，当心电图未提示左心室肥大时，倒置T波对称性组冠心病占85.7%，与非冠心病差异有显著性统计学意义，故心电图没有左心室肥厚时，如存在持续性对称的巨大倒置T波对冠心病亦有诊断和预测价值。

    3　讨论

    一般认为，心电图巨大倒置T波对冠心病有一定的预测价值，本文对倒置T波的分析也支持这个观点。但是，其他一些心外疾病如蛛网膜下腔出血、电解质紊乱、急性肺栓塞，甚至药物影响等均可出现巨大倒置T波，特别在心肌病尤其是肥厚型心肌病中亦很常见。故临床医师正确分析巨大倒置T波的临床价值，有时比较困难。

    本文的研究发现，巨大倒置T波多见于冠心病（不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、愈合期/陈旧期心肌梗死、缺血性心肌病）和肥厚型心肌病（特别是心尖肥厚型心肌病），此外还可以见于高血压心脏病、扩张型心肌病、出血性脑卒中、Takotsubo心肌病等。近年来有报道在Takotsubo心肌病中亦可以见到巨大倒置T波，本文结果也与报道相符。心电图巨大倒置T波形成的机制尚不十分清楚。有的学者认为在急性心肌梗死的急性期出现可能提示尚有存活的心肌，或心肌缺血程度不同导致复极化梯度增大，在心肌缺血恢复期可能与动作电位的长短有关。而心尖肥厚型心肌病巨大倒置T波的出现是由于肥大的心尖部心肌细胞复极过程延迟所致，这种T波可持续存在，但有时候经过很长时间后T波消失，可能是肥厚的心尖部心肌发生了变性所致。

    Takotsubo心肌病则主要发生在情绪激动或压力大的妇女，心电图改变在急性期为V4-V6导联ST段抬高更常见，也可以有V1-V3导联ST段抬高，这些改变可能仅仅持续数小时，ST段就恢复正常，随后出现V1-V6，I和avL导联巨大倒置T波并持续数周到数月。出血性脑卒中引起巨大倒置T波改变，主要是指蛛网膜下腔出血所致颅内高压，心电图出现ST-T等异常改变发生率比较高，发生率最高的是伴有QT间期延长的巨大倒置T波，通常出现在I、avL及左侧胸前导联，以胸导联V3、V4、V5最明显，最深达1.5mV。临床数据表明，交感神经过度兴奋的多种情况可引起巨大倒置的T波。这些涉及颅脑自主神经损伤的疾病常伴有交感神经的过度兴奋，以及大量的交感胺释放入血，进一步形成体内的儿茶酚胺风暴。过量的儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经节，引起T波的改变及QT间期的显著延长，过量的儿茶酚胺还可以直接作用心室肌，使心肌复极过程明显受到影响。

    在临床我们诊断与巨大倒置T波相关疾病时，本文发现持续性形态对称巨大倒置T波且无左室肥大或一过性形态对称巨大倒置T波对冠心病尤其是急性冠状动脉综合征有预测和临床诊断价值，可能有一定帮助。当然，临床上还有一些疾病也可能引起巨大倒置T波，一定要结合具体临床状况，其规律和特点有待我们进一步发现和探讨。