急诊不足三年，所见病材多多，病例无数。如果多留一点心，定能见到众多稀奇病材。可惜以前不注意，加上检查手段欠缺，很多好的病例从！手中溜走，甚是遗憾。
    深究原因，什么没观察室，没病房，都是外因。内心理不愿担责任，得过且过，才是最根本因素。
    所以离开了偏辟的专科后，业务技术停滞不前，而自己仍以知识面开阔了自慰。殊不知固步自封的同时，也在消磨着自己的斗志，僵化自己的思维。
    一年前在同事的推荐下，认识了爱爱医的急诊版块，终于有了归属感，学到很多东西，也有了写上一点什么的欲望，就此而愈陷愈深。发站、回贴，谈感触，说急诊。忙得不亦乐乎，不觉中对急诊有了更深的认识。
    而随着认识的加深，一个问题深深地困扰着我。急诊的春天在哪里？
    所了解中，在全国范围内，急诊人工作强度最大，接触危重急病最多，涉及病种最广泛。但与此相反的是，急诊工作不受重视，急救人员素质参差不齐。极大地限制了我国急诊事业的发展。更可怕的是从目前来看，仍希望渺茫。不禁叫人感叹！
    痛定思痛，亦无奈何。唯有埋起自我，溶入社会，作一粒小小的浪花，跟随那波涛汹涌的社会大潮，涌向谁也说不清的前路。
    说实活，有点莫名的伤感，为己，也为国。
    扯远了，说点来劲的。

    也不是什么好病材，是一个误诊病例，又在最后一刻分诊对了病房。借以鞭策一下自己。
    上个夜班，约凌晨一点。接120电话，有一病儿突发呼吸困难，急需救治。
    驱车半小时，至诊所。见二岁半男孩。意识已丧失，呼吸急促，双侧鼻腔白色分泌物，四肢无力。急简要体检，问病史。吸氧、维持静脉通路，病危、签字。至车内，继续详细问病史，体检。得知:
    凌晨时，病儿哭闹不安，后家属以为消化不好，给予健胃消食片数粒，未多时，出现呼吸急促，到诊所后，建立静脉通道，拨120求救。等待过程中出现意识丧失，双鼻腔有分泌物。数天来患儿一直无异常。既往亦无先心病等特殊病史。
    体检:T末测，但额头不热，p88次/分，R30次/分，Bp未测。深度昏迷，四肢瘫软。双侧瞳孔约1.5mm，光反应差。双鼻腔多量白色分泌物随呼吸流出。口唇无紫绀，咽喉无红肿，无鸣音。叩双肺无过清音，听诊满肺哮鸣音，及大量湿啰音。心律88，音可，无杂音。腹软，平坦。四肢瘫软。病理征未引出。
    车内病儿鼻腔分泌物大量流出，擦之不净，不一会，废纸堆积如山。
    难为难为大家，单凭这些，应该考虑哪些疾病？漏做了哪些体检？应密切观察哪些方面？需要做哪些急救？借以了解下我的差距。这病我是误诊了。

    讨论：
    随医生：两岁半十三公斤，每公斤每分一点五滴适宜。诊所每分钟达到了五毫升，小孩针头二十滴为一毫升。太快。
    考虑：一、心衰。支持点：气促，昏迷，肺部体征，液体速度过快。不支持：无紫绀，无发热，当然也没简单的叩触肝脾，心律达不到。
    二、高度怀疑过敏，哮鸣加腺体分泌，应问有无过敏体质，是否虚胖体型，遗传。
    三、哮鸣应注意呼吸气相，吸气相防误吸、喉头水肿之类。另外鼻腔大量分泌物，注意外伤史，防颅底骨折。还有注意中毒。瞳孔也没描述。呕吐物气味。

    冷丁（楼主）：初见该病儿，呈深昏迷状态。瞳孔1.5mm。双鼻腔乳白色分泌物。听诊双肺湿啰音、哮鸣音。四肢瘫软。病史中仅问出服用健胃消食片。结合鼻腔大量分泌物。最初考虑:气管异物。但开始时病儿无呛咳、面紫、唇绀等症。其实从家属疑惑的眼神中应该能看出自己的失误，毕竟现场所见更接近于实事。想想当时应该请教一下家属，有没有异物堵塞气道可能？这不丢人，现场第一人应该有发言权。
    由于当时病儿大量的鼻腔分泌物。而无大气管堵塞症状，当时考虑药片在分叉口竖直位卡塞，这样左右气管均可通气，而药片刺激、溶解带出大量分泌物。
    后来在车上还想着要不要海氏法逼出异物，想一想算了，万一药片一移动彻底卡住气管可又得了。这样想着，还装模作样在上腹部半是检查，半时治疗地膜了膜。
    到了医院，也还凝惑。到底是异物送到五官科呢(毕竟也有疑问)？还是内科病送到小儿科？
    进电梯的一刹那，决定入住小儿科。毕竟气道异物五官科也是转院处理。
    谁知第二天回访大吃一惊。
    先是五官科会诊，指出:无呛咳史，病史短。不支持气管异物。必要时cT检查。
    紧接着全面体检:发现双侧瞳孔针尖大小。清楚记得上车前瞳孔1、5mm呀，当时已经昏迷了，半小时瞳孔会变化这么快吗？
    接下来的问题简单多了。
    02:30病历上:双鼻白色分泌物，深昏迷，皮肤湿冷(此征专门与主管大夫讨论过，当时未见大汗，触膜腹部干燥，四肢倒是没注意。主管大夫支吾以对，估计也没检查到)。
    静注阿托品，全项血检，cHE。
    02:30病历上:T35、6。p136，R40，瞳孔0、5。双肺罗音明显减少，鼻分泌物减少。
    02:50，胆碱酯酶回示:578(4000-12000)。
    诊断是明确无疑:农药中毒。
    回顾本次出诊，有很多需要检讨的地方:
    一，对意识障碍原因分析过于局限，对中毒认识不足；
    二，过于注重一方面症状，而忽略了全身症状，典型的一叶障目；
    三，观察病人不够仔细。若反复观察瞳孔变化，四肢，当能减少误诊。
    该病虽已确诊，但仍有几点未明。
    一，上车前已昏迷，为什么瞳孔变化不明显？儿科主任的解释，夜间瞳孔1.5mm，已算小的了。
    二，半个小时时间，瞳孔由1、5缩至0、5。可能还是不可能，论说早应该明显缩小了。内科认为完全可以，具体说不清，儿科主任认为可能系主观描述不准确，各人量化标准问题。
    三，为什么病儿一直呈瘫软状，而无肌紧张。大家一致认为病儿口服的可能是混合类农药。深以为然。
    四，病儿口中、分泌物为什么无异味？主管大夫介绍，病儿睡前曾大量饮水，并进食，掩盖了农药味。
    五，小孩如何中的毒。家属说家里没有饮料瓶装的农药呀，唯有的敌敌畏也没有乱装乱放。孩子昏迷中转院。这成了个谜。
    可总结的应该还有。欢迎大家批评、指导。
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