患者  女性    57岁    体重59Kg  身高1.5米    汉族      农民

    主诉：右上腹绞痛伴恶心、呕吐6小时与今日凌晨3:40来诊

    现病史：患者近几天由于进食油腻，劳累（晒谷子）后于昨晚10点左右开始出现腹胀，右上腹痛痛，如刀绞痛，阵发性加剧并向右胸部放射，伴恶心、呕吐、呕吐2次，为胃内容物，畏寒，无发热。左上腹及下腹部无疼痛，无左肩放射痛。昨晚解大便3次，成型、每次量少。食欲正常，小便正常，精神烦躁，一直呻吟。今年6月份有过类似发作病史，在卫生院就诊，诊断急性胆囊炎，输液治疗一周痊愈，具体用药不详，当时未做B超检查，未做血常规。

    既往史：10年前患过肺结核  5年前因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术 阑尾炎术后1年半因扛谷子导致手术瘢痕处裂开，再度手术。有慢性胃炎病史，后否认肝炎、糖尿病、高血压、心脏病病史。

    个人史：G3P3   经型：  18岁 3~4天/30~40天  痛经史    23岁时行输卵管结扎术

    家族史：配偶及子女身体健康   余无特殊

    药物过敏史：无

    体温36°C      呼吸20次/分      心律  82次/分      血压160/100mmHg

    神清，精神差，痛苦面容，一直呻吟，形体肥胖，右手捂住右上腹部步行来诊，全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，咽部（—），心肺（—）腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹见约长10CM的手术瘢痕，下腹部正中见一约3CM的手术瘢痕。右上腹腹肌紧张，压痛，反跳痛，墨菲氏征阳性，因患者肥胖，未触及明显肿大的胆囊，听诊肠鸣音高亢。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，活动正常，生理反射存在，其他病理反射未引出。

    诊断：急性胆囊炎   胆囊结石

    辅助检查：Ｂ超，提示胆囊炎、胆结石

    该患者首诊时用左氧氟沙星、头孢曲松钠、654—2VitC  10%KCL　抗炎、解痉止痛，对症处理后，次日腹痛有所缓解，到卫生院做B超提示胆囊炎、胆结石，第3日明显缓解，今天患者所有症状、体征消失，患者拒接手术治疗。

    该患者次日血压正常，首诊时血压血压160/100ｍｍＨｇ考虑疼痛引起的血压暂时性增高。

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