一般情况：患儿，女性，5岁。

    主诉：间断发热3个月，伴喘憋3天。

    病史：患儿3个月前出现高热，无明显伴随症状，在当地医院查胸片提示大叶性肺炎合并左侧胸腔积液。给予青霉素、红霉素、头孢类抗生素抗感染及激素治疗，并间断抽胸腔积液。治疗期间，患儿仍间断发热。
    2个月前，对患儿进行结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）5u皮肤试验，结果为强阳性，考虑为结核感染。给予异烟肼、利福平治疗2个月，期间患儿体温曾经恢复正常，胸腔积液吸收。
    患儿入我院前3天再次出现发热，伴喘憋及膝关节疼痛，复查提示右侧胸腔和心包积液，当地医院行心包穿刺示积液为血性。为进一步诊治转入我院。

    体格检查：
    体温37℃，脉搏104次/分，呼吸23次/分，血压118/56 mmHg，体重18 kg。未见皮疹及皮下结节，双眼睑及双下肢末端轻度浮肿，睑结膜及口唇略苍白；叩诊心界不大，心音有力、律齐，未闻及心包摩擦音；肝肋下5 cm，剑下4 cm，边钝、质韧、无触痛。

    辅助检查：
    血常规：白细胞9.66×109/L，中性粒细胞25.5%，淋巴细胞26.7%，单核细胞4.8%，嗜酸性粒细胞42.7%，血红蛋白105 g/L，血小板178×109/L。
    炎症指标：C反应蛋白（CRP）33.7 mg/L；血沉9 mm/h。
    电解质、肝肾功能、血脂、心肌酶均正常；抗链球菌溶血素O（ASO）抗体、肺炎支原体抗体、自身抗体均阴性；甲状腺功能正常。
    胸片示双下肺实变，双侧胸腔积液，心影增大。
    胸部增强CT见双下肺少许实变，右下肺小囊状病变，少量心包积液，腔静脉后可见小淋巴结。
    心脏彩超示心包腔内中量以上液性无回声区，其内可见大量絮状纤维素样回声，心包膜脏层和壁层回声增粗厚，各房室内径正常。
 

    诊断：① 肺吸虫病合并双侧胸腔积液、心包积液；② 结核感染。

    因患儿双侧胸腔和心包积液量均不多，并且有大量絮状纤维素渗出，不宜穿刺抽液，故而未行积液相关检查。

    经追问病史，患儿虽然是辽宁省营口市人，但有生食淡水蟹史，查肺吸虫免疫球蛋白G（IgG）抗体为强阳性。

    患儿有生食淡水蟹的流行病学史；虽然PPD 5u强阳性，但抗结核治疗迁延不愈，间歇高热，呼吸道症状相对轻；外周血嗜酸性粒细胞比例显著增高（达42%）；患儿不同时期胸片的肺部病灶位置不固定，呈游走性；肺CT可见小囊状病变；肺吸虫IgG抗体强阳性，综合以上证据，最终确定诊断为：① 肺吸虫病合并双侧胸腔积液、心包积液；② 结核感染。

    治疗经过：
    患儿入院初期，将抗结核治疗加强为利福平、异烟肼和吡嗪酰胺三联法，并合用二代头孢类抗生素。为防心包粘连、缩窄，予甲泼尼龙2 mg/（kg.d）冲击治疗。患儿体温恢复正常，1周后复查心包积液明显减少。
    在明确诊断后，予吡喹酮75～100 mg/（kg.d），连服3天，并将三联抗结核减为两联，减停激素。在服用吡喹酮3天后，复查可见心包积液明显减少，血嗜酸性粒细胞比例降至7%。
    随访至5个月时，已停用抗结核治疗药物；复查胸片可见肺部片影及胸腔积液吸收；心脏彩超提示，心包积液吸收，未见缩窄征象。患儿一般情况好。

    病例讨论：
    肺吸虫病是由主要寄生于肺部的吸虫所引起的一种慢性地方性寄生虫病。此病无年龄、性别差异，主要感染途径是生食或半生食含有肺吸虫囊蚴的蟹或蛄，囊蚴进入消化道后脱壳为蚴虫，后者先穿过肠壁进入腹腔上行，再穿过膈肌后侵入肺部而致感染。
    虽然肺吸虫的最终寄生部位常见于肺，但由于其在脏器及组织间移行时受多种因素影响，一些肺吸虫可寄生于肺外脏器。此外，蚴虫移行过程中的机械性破坏、寄居破坏及虫体代谢产物所诱发的变态反应等，使得肺吸虫病的临床表现复杂多样，常可涉及脑、胸膜、肺、腹膜、肠、肝脏、皮下等多个组织器官，极易造成误诊。
    肺吸虫的窜扰习性（虫体移行），及其所排的有毒产物和卵可引起物理及化学刺激，导致血性浆膜腔积液及大量纤维素渗出，因此肺吸虫所致心包炎在短期内容易出现“蜂巢”样声像图改变。此外，肺吸虫的窜扰习性亦导致病灶不恒定且病变性质多样，临床上具有反复发作和自行缓解的特点。
    有研究者认为，肺吸虫病外周血白细胞及嗜酸性粒细胞增高不具有特征性，故嗜酸性粒细胞正常不能作为寄生虫感染的排除标准。但近来也有研究表明，肺吸虫感染者的嗜酸性粒细胞增高程度与感染呈正相关，是诊断城市肺吸虫病的重要线索与参考指标。
    患儿仅5岁，PPD强阳性，肺部可见片影，伴多浆膜腔积液，心包膜增厚，心包积液为血性，并有大量絮状纤维素渗出，极易误诊为结核感染。因此，外院曾考虑为细菌及结核所致的肺部感染合并多浆膜腔积液。在抗结核治疗期间，患儿病情也确有缓解。
    但本患儿自出现症状至确诊用时3个月余，病程中有间歇性缓解的特点，病变部位呈游走性，血嗜酸性粒细胞显著增高，这均为最终正确诊断提供了线索。
    本病一旦获得确诊，应予以病原学和对症支持治疗。硫双二氯酚可杀灭肺吸虫囊蚴，而吡喹酮则可显著抑制肺吸虫的糖代谢，使糖原减少或消失，最终杀灭肺吸虫。

    小结：
    总之，当遇到发热伴多浆膜腔积液的患者，单纯以细菌或结核感染、肿瘤、结缔组织病等常见原因不能解释时，即便患者来自非疫区，也应仔细询问有无生食或半生食石蟹、蛄（小龙虾）及生饮溪水的病史，并完善肺吸虫抗体、成虫抗原皮试等相关检查，以便尽早检出本病，给予针对性治疗，最大程度地减轻患者痛苦。
    当发生肺吸虫性心包炎时，及时穿刺抽液及抗肺吸虫药物治疗效果好，且不易出现心包缩窄；但若未及时诊治，病程迁延，易转变成心包缩窄，最终须手术治疗，增加治疗难度和患者痛苦。