女，45岁，农民

    主诉：经期延长20余天

    现病史：患者于3月6日来月经， 量少 、暗黑、 血块少量，每日用护垫4-5张，5天后无，第7天开始少量鲜红色，每日护垫2-3张，第20天开始出现下腹坠痛伴阴道出血3天，每日出6-7块暗红色血块。期间吃过中药。输液（具体不详）效果不佳 ，近几日倍感乏力就诊。

    既往史：肾炎史20年。 无高血压 糖尿病史，乙肝病史10年 无结核病史。

    个人史：无特殊不良嗜好

    家族史：无遗传病史

    月经史：17岁来经，周期25天 经期5天  末次月经3月6日，平时月经规律 血量中等。

    体格检查：T：36.2℃；P：73次/分；R：19次/分； BP：190/100mmHg发育正常，营养中等，神情语明，主动体位，查体合作。面色蜡黄贫血貌，全身皮肤、粘膜弹性差伴黄染、无出血点及瘀斑，浅表淋 巴结未触及。眼睑水肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳外观无异常，鼻粘膜微红，口唇微干燥，无发绀，咽微红，扁桃体无肿大。 颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，心前区无隆 起，心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大，膀胱区坠痛无按压痛，左肾叩击痛。双下肢无水肿，大便干结，夜尿频多 8次左右/夜 量较多。妇科未查。

    辅助检查：双肾膀胱及子宫附件B超未见异常， 尿蛋白++++ 余未见。

    讨论：
    1.初步诊断及诊断依据
    2.进一步检查及治疗计划

    午夜幽灵：
    1.初步诊断：尿毒症
    2.诊断依据：肾炎病史20年，面色蜡黄贫血貌，全身皮肤、粘膜弹性差伴黄染，血压190/100，月经紊乱，出血，左肾叩击痛，夜尿增多，尿蛋白++++。
    3.进一步检查：血尿常规，双侧肾超声，肾功能测定，肾活检。
    4.治疗计划：饮食，治疗高血压，透析，肾移植。

    想_拟：
    1.该病例特点：
    1）更年期女性患者，月经紊乱，淋漓不净20天，经治疗症状不缓解。
    2）近几日倍感乏力， BP：190/100mmHg。
    3）面色蜡黄贫血貌，全身皮肤、粘膜黄染，眼睑水肿，巩膜黄染。
    4）夜尿频多 8次左右/夜 量较多。
    5）肾炎史20年、左肾左肾叩击痛。
    6）尿蛋白4+。以上症状看出该患者肾功能衰竭，考虑尿毒症。
    2.月经淋漓不净的原因：月经不规则，月经紊乱考虑还是尿毒症引起的出血倾向所致！不支持更年期功血的诊断！尿毒症毒素抑止血小板功能，主要是粘附和汇集功用低下，血小板第三因子活性降低、释放减少，导致月经淋漓不净。
    3.尿毒症可以出现黄疸的。该患者乙肝病史10年，肝脾无肿大，进一步检查肝功能，肝脏CT排除肝脏病变。月经淋漓不净，子宫附件B超未见异常，由于妇科专科检查缺如——更年期患者进一步分段诊刮，排除子宫内膜癌，宫颈活检排除宫颈Ca.
    4.进一步检查肝、肾功能、肿瘤四项。

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