美国癌症协会、美国阴道镜及宫颈病理协会、美国临床病理协会公布了宫颈癌早期筛查指南。指南融入了最新的分子监测技术，包含了一些筛查方面显著变化，尤其是对于30到65岁之间没有合并症的妇女每5年检测一次Pap 和HPV。21至29岁的女性应每3年检测一次Pap。指南包含了何时开始及终止筛查以及子宫切除术后如何进行宫颈癌筛查的方案。同也阐述了宫颈细胞学异常如何进一步治疗，新的宫颈癌筛查指南与既往的指南有着相同的预防效果，同时新指南筛查的次数减少，病人更为方便。不需既往的每年一次进行筛查，从而有助于在体检中关注其它更为重要的健康问题。

    该指南反映了宫颈癌筛查的最新技术所带来的显著变化以及宫颈癌筛查研究进展。在这些变化中，美国癌症协会不再推荐女性每年进行子宫颈涂片检查（Pap）。它是宫颈癌筛查的下一步计划也是妇产科专业改革中的下一步计划。世界范围内妇女受益于George Papanicolaou教授及Herbert Traut教授的宫颈癌Rap检查，实际上最初的时候这项措施受到了医学界的质疑。从1960年开始融入了妇女检查体系中，宫颈癌的发病率急剧下降，病死率从12710例降至2010年4290例。绝大多数因此病死亡的患者未进行所推荐的宫颈癌筛查方案。该方案一开始每年实施一次，每年一次的筛查提高了妇女去健康体检的次数。每年一度的体检不仅提高的是宫颈癌筛查频率也提高了其余疾病的筛查、咨询及相关管理。在没有进行宫颈癌筛查最佳间隔时间研究之前，每年一次的筛查使得众多妇女受益并且被认为是一种有效手段。

    这种方式1976年开始改变，Canadian Walton提出宫颈癌筛查间隔三年一次和一年一次的妇科普查具有一样的效果。直至2003年，随着对宫颈病变生物学行为理解的深入，HPV感染和宫颈癌之间关系被证实，宫颈病变可以行HPV检测且证明宫颈癌间隔时间大于一年一次的频率亦可以得到良好的预防效果。美国妇产科学院首次提出了延长宫颈癌筛查间隔时间，随后最常见及最具致癌性的高危型HPV16、HPV18型的疫苗研制成功这一重大事件，2009年美国妇产科学院重新提出了筛查建议，诸如何时开始、何时终止以及筛查频率。对于低级别病变过度治疗随后引起的相应的并发症引起关注。

    Rap确实有局限性，Rap结果的判读存在主观性。病理学家间可读性是适度的，诊断出ASC-US和高级别鳞状上皮内瘤变的诊断率小于50%，低级别鳞状上皮内瘤变仅仅为68%。单纯的Rap检测敏感性较低，最新的一篇关于发达国家宫颈癌筛查的综述报道了ASC-US的敏感性为44%-65%之间，30岁及30岁以上的病人CIN2的敏感性更为糟糕。虽然Rap检测有瑕疵，但是Rap仍然成为一种很好的筛查方案因为宫颈癌较长的潜伏期和在恰当的间隔时间内重复筛查。Rap阳性预测值较低，这就导致了阴道镜的过度使用，尤其是短暂的宫颈细胞学异常会自发性消失的患者中。此外考虑费用和不适感，一些没有必要的阴道镜导致了随后潜在的并发症诸如宫颈机能不全或早产。

    当Papanicolaou和Traut发现了Rap筛查宫颈癌可能性时，他们也不清楚宫颈癌的发病确切原因。Rap可以发现癌前病变细胞，如CIN3和一些潜在恶性肿瘤。我们已经知道在过去的20年里超过99%的宫颈癌是高危型HPV所引起。世界范围内，68%的鳞癌和85%的腺癌是HPV16及HPV18引起。17.8%的鳞状细胞癌是由HPV31、33、45、52和58所引起。82%的高级别鳞状上皮内瘤变是由以上七种类型所引起。从2003年起，三种临床有效可行的HPV-DNA测定方法已经被美国食品药品管理局所批准并用来和Rap进行联合检测。每种HPV检测方法都涵盖了13或14项HPV型，包括之前所提到的七种。这些实验有着更高的准确性，且较之单纯的Rap实验，有着更高的阴性预测值。如果用于30岁及30岁以上的妇女，两种联合的敏感性和阴性预测值较之单纯的Rap或者HPV检测都要高。并非所有的HPV实验在临床实验中都是可行的或被FDA所批准。阳性HPV的结果解释应该与其它被FDA所批准的类似的实验结果相近。

    两者联合检测有着更高的敏感性和阴性预测值，对于宫颈细胞学和HPV阴性的患者，可以延长筛查间隔时间。欧洲的研究结果发现联合检测比单纯细胞学检测能够发现更多的CIN3和宫颈癌。美国健康组织的联合检测宫颈癌筛查的五年的研究结果表明，两者联合检测比单纯的细胞学检测CIN的诊断率要高，更为重要的是，如果患者HPV和Rap结果均为阴性，那么五年后仍然风险较低，五年后CIN3的发病率是0.16%,而单纯Rap实验三年之后的发病率是0.17%。因此，较之在美国和欧洲的其它实验也证实，两种联合监测有着更高的阴性预测值。

    对于Rap阴性的结果，HPV阳性并不能高度预测CIN3和癌症可能性从而证明行阴道镜检查有理。如果HPV在12月的随访中持续阳性，或者之前Rap阴性结果发生改变导致鳞状上皮内瘤变才有必要行阴道镜检查。被FDA所批准的用于联合检测的高危型HPV实验并未详细说明具体是哪些，但是，识别16及18型的已经被批准。他们被用于确定是否为HPV16或18型。如果发现HPV16或18型，那么几年之后CIN3的风险达到10%,必要时需行阴道镜检查。

    新的筛查方案对于妇女或检查机构均是有利的，方案更为简单，频次更低。与既往的筛查方案有着一样的效果，并且避免了阴道镜滥用及潜在的产科并发症。

    指南建议所有女性应该在21岁开始接受宫颈癌筛查；21~29岁的女性应每3年接受宫颈涂片检查，30~65岁的女性最好每5年接受宫颈涂片和HPV检测，每3年接受宫颈涂片检查亦可。年龄大于65岁、曾做过上述检查且结果正常者可不再接受筛查，但那些被诊断为宫颈癌前病变的女性应继续接受常规筛查。子宫已切除无需再接受筛查。

    新的指南给出了以下治疗指南：对于ASC-US,HPV阴性的患者处理同筛查结果正常的方案；细胞学阴性且HPV阳性的患者1年之内再次进行两者联合复查，或者立即行HPV16型及HPV18型检测。其余异常均按照美国阴道镜及宫颈病理协会的指南执行。

    新的指南更便于临床医生进行实践，由于检测频次减少，令患者更为方便。宫颈阴道镜检查次数的减少使得我们有更多的机会进行其他疾病的筛查、咨询等。两者联合检测的方案较之前单纯细胞学检测方案更为合理。总之，随着筛查频次的减少，使得之前未筛查人口有着更为方便快捷的途径。

    之前的指南的多种版本均有着局限性。最根本的变化就是对于30-65岁的患者采用宫颈涂片和HPV检测联合并且延长间隔时间。患者需明白联合检测“少即是真”的说法，虽然患者发现不适感减少并且更为方便，但是她们更为关心的是检查频次减少，两者联合检测有着许多吸引人的地方，尽管如此，底线仍然是通过筛查必须减少宫颈癌可能，并且联合检测被证明确实可行。两项随机对照实验比较了两者联合检测和单纯进行细胞学检测减低癌症发病率。一项实验表明从0.08%减低至0.02%，另一项为0.03%至0%，最终决定性的结果证明了五年一次的联合性检测效果与三年一次的单纯细胞学检测一致。

    患者可能会问为了减少癌症风险联合检测是不是应该频率更高一些。实际上五年一次的间隔时间癌症的风险已经相当低，更短的时间间隔虽然临床上能够发现更多的HPV感染的患者，但是较之微不足道的额外发现的癌症风险来说，反导致了更多的阴道镜检查及潜在的产科并发症。

    现在我们对于ASC-US及HPV阴性的患者已可安心，既往ASC-US的患者常被错误的处理，实际上它仅仅反映出诊断的不确定性。ASC-US的患者可能一部分是低级别上皮内瘤变，另一部分则完全正常，但是细胞学家有时候难以区分。HPV检测是有效的筛选方案。对于HPV阴性的患者，发生癌前病变的可能性很小。

    现在最大的争议是HPV阳性但细胞学阴性的患者，研究结果表明，30岁以上此种类型的患者达到3.7%，新的指南总结了11项回顾性的1年至16年的随访结果，记录了CIN3一年风险为0.8%至4.1%。绝大多数细胞学阴性HPV阳性结果反映了HPV感染并没有癌症风险。一年之后复查两者联合检测再进行处理决定。新的分子检测技术为这种患者提供了额外的选择。HPV16、18型阳性的患者可以立即行阴道镜检查而不是一年后复查联合检测方案。

    美国妇产科学院的标语是“妇女健康守护者”，Rap和宫颈癌筛查已成为这一主题的核心并且是守护妇女健康的一个重要部分。既往每年一度的妇科普查都要进行宫颈癌筛查，现在我们明白每年一度的宫颈癌筛查并不能额外受益，新的指南会进一步提高妇女的健康水平。