病例简介

    患者，男，19岁，战士，于2011年5月1日下午站岗时突然出现左大腿中部隐痛，为牵拉样疼痛，疼痛无放射，当时患者未予特殊处理，继续站立，症状逐渐加重，逐渐影响患肢活动。患者于次日来本院就诊。追问病史，此次发病前患者无外伤史，无剧烈活动及高强度训练，既往无类似症状发作，其家族亦无出血性疾病史。查体：左大腿中段肿胀，触之稍硬，大腿表面皮肤正常，无皮下淤斑、血管扩张等异常。左大腿中段前外侧有压痛，左膝无肿胀，主动屈膝困难，被动活动范围正常。测量双下肢髌上10cm、15cm、20cm。大腿周径分别为：左侧46.2cm，49.5cm，51.7cm;右侧44cm，47.5cm，50.4cm。入院后实验室检查凝血功能示正常（纤维蛋白原稀释：1.86;凝血酶原时间10.9s;国际标准化比值0.94;凝血酶原活动度114;凝血酶时间16.6s;活化部分凝血活酶时间30.8s;纤维蛋白降解产物0.90μg/ml;D-D二聚体82ng/ml），于2011年5月4日查左下肢MRI示：左大腿外侧肌肉弥漫性肿胀，呈短T1长T2信号，其内见一欠规则稍长T1,短T2信号，约61mm×22mm×15mm，边界尚清楚。左股骨形态如常，骨质信号均匀，考虑左侧软组织内异常信号为血肿可能。行增强及SWI序列扫描示左侧大腿肌间异常信号在SWI序列呈明显信号丢失，增强扫描未见明确异常强化，MRI诊断为左大腿肌间血肿（见图1~4）。于2011年5月11日查左下肢彩超示：左大腿前侧肌层内见一7.2cm×3.7cm×2.6cm低-无回声区，边界清，形态尚规则，彩色多普勒检查其内未见明显血流信号。于2011年5月17日复查B超提示：左大腿前侧肌层内见一7.0cm×3.2cm×2.0cm不均质低回声区，边界欠清，形态尚规则，内可见条状高回声。患者入院后2周余左侧大腿肿胀情况未有明显缓解，于2011年5月20日在硬膜外麻醉下行左侧大腿包块切开探查术。手术采取左大腿中段前外侧纵行切口，长约2cm，切开皮肤及皮下组织，钝性分离肌层，直达股骨，沿股骨向外侧稍做分离，伤口内即溢出暗红色陈旧性血凝块，量约30ml。挤压伤口周围肌肉，将残留血凝块完全吸除赶紧，探查无活动性出血，关闭切口，加压包扎。术后患肢肿胀感即刻消失，恢复顺利，未发生任何手术并发症，如期拆线出院。

    病例讨论

    自发出血是一种非常少见的疾病，无明确外伤的自发出血更加罕见。Navaneethan等于2008年报道了1例58岁男性患者，因肝硬化致凝血功能异常，该患者凝血功能异常首先表现为大腿肌间血肿，很快进展为骨筋膜室综合征，随后发生胸壁肌肉及腹膜后出血，很快因凝血机制异常而死亡。Salemis于2009年报道1例60岁女性，因双侧髋关节骨性关节炎服用双氯芬酸致右侧大腿自发出血。该患者发病前无创伤史，其家族亦无出血性疾病遗传史。经详细检查，该患者无凝血功能异常。Siani A等报道了5例股浅动脉自发撕裂病例。指出：在无相关损伤或其他明显原因时出现的大腿自发肿胀，应当怀疑有股浅动脉自发出血，在年轻人中，手术是首选。对于年龄较大，体质较差者，可行微创治疗。Oguz Cebesoy等指出：对于伴随或不伴随外伤的急性肌间血肿，往往在发病后的数天内迅速增大，之后在2~3个月内逐渐吸收。但对于缓慢增大的血肿，常常会被怀疑为恶性肿瘤，对于这种情况，临床上或影像学上很难鉴别。该作者报道了1例股骨外侧血肿病例。他指出：对于那些表现为局部包块缓慢增大的患者，除了考虑软组织肿瘤外，也应想到血肿可能。临床工作中，软组织包块是一类很常见的疾病。对于一个局部软组织包块，需要鉴别的病因有很多，包括各种良恶性肿瘤、血肿、脓肿或增生的肌纤维组织等。软组织血肿可发生在有出血倾向、接受抗凝治疗、手术或创伤患者。但是很少自发发生。在绝大多数病例，这些血肿发展迅速，自行吸收。有时候，它们表现为慢性肿胀。更罕见的，肿胀会缓慢扩大，而被误认为软组织肿瘤，其诊断也会更复杂。这类血肿的确切发病机制目前尚不知晓，有人认为是由于作用于皮肤的直接剪式应力所致，这样会在皮下形成一个空腔，从而积存出血。另有人认为最初的创伤导致皮肤、皮下脂肪与深层组织分离，最终导致了由纤维组织包裹的血肿的形成，血肿的分解产物又会刺激囊壁上肉芽组织毛细血管的反复渗出及出血。尽管检查包块的方法有很多，包括无创的B超、CT、MRI，有创的局部注入造影剂，但是不论在临床上还是在影像学上，鉴别血肿与快速发展的肿瘤有时也很困难。因为两者都常常表现为一个无痛的，逐渐增大的包块，许多种软组织肿瘤也常常表现为出血及囊性变，确诊仍需要病理学检查。软组织肿瘤更易发生在深层组织，更有侵袭性，同创伤没有必然联系，其症状的持续时间，损伤的程度对鉴别诊断有一定的指导意义。总之，对于那些没有外伤病史却逐渐肿胀的肢体，除了囊肿与肿瘤外，血肿也是一个应该考虑到的鉴别诊断。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine）