1 氯吡格雷负荷量和维持量---是否有变化？

    2010年发表的CURRENT OASIS-7研究：双倍剂量VS常规剂量氯吡格雷（负荷+ 维持），观察心血管死亡、MI或卒中、造影证实的支架血栓等临床终点双倍剂量有明显下降。最新荟萃分析：氯吡格雷负荷量600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件，与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗 MACE相对风险降低达34％（RR=0.66；95％CI=0.52-0.84，P< 0.001）。本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或TLR等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。

    氯吡格雷负荷量和维持量指南推荐：2011 ESC NSTE-ACS指南：拟行介入治疗者予600mg氯吡格雷负荷量（或初始300mg + PCI时300mg）（IB）；接受PCI者如非出血高危予150mg维持量治疗7天 （IIaB）；2011 ACC/AHA PCI指南：拟行介入治疗者予600mg氯吡格雷负荷量 （IB）；2011 ACC/AHA UA/NSTEMI指南：拟行早期介入治疗者予600mg氯吡格雷负荷量，非出血高危者可继以150mg维持量治疗6天（IIbB）；2012 中国PCI指南：择期PCI，术前6 h给予氯吡格雷300 mg负荷剂量或术前2 h给予600 mg （ⅠC）； NSTE-ACS或STEMI PCI，术前氯吡格雷 （未服用者，尽快给予600mg负荷剂量） （ⅠC）。

    2 双联抗血小板（DAPT）的时程---更长还是更短？

    目前指南推荐至少12个月，但有研究者认为6个月足够，可提高安全性和效价比；也有人认为高危患者应大于24个月，以降低缺血事件风险。关于DAPT疗程的 RCT：PROGIDY研究发现6个月组与24个月组主要终点（死亡/MI/脑血管意外）差别无统计意义，而安全终点（BARC 2，3，5类出血）6月组明显低于24月组。 EXCELLENT 研究：DES术后6 vs. 12个月DAPT主要终点（TVF）无差异，涂层可降解 DES减少晚期事件风险。SPIRIT-COMPARE荟萃分析是首个DAPT永久停用研究，随访观察使用Xience治疗的患者至术后两年，发现在术后1个月之后的任何时间永久性停用DAPT对支架血栓的发生率没有造成影响。DAPT 中断研究选取真实世界人群，汇总分析来自4项真实世界研究的10,615名患者数据，919 名患者在3-12个月之间中断DAPT使用，“DAPT 中断”包括暂时及永久停用DAPT的患者，DAPT 中断研究发现 XIENCE 术后3个月后中断DAPT支架血栓为0％。

    3 氯吡格雷---是否唯一的P2Y12拮抗剂？

    TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷降低支架内血栓发生率52％，但相对于氯吡格雷，普拉格雷增加出血事件。PLATO研究：替格瑞洛降低主要终点事件16％ ，出血没有明显增加。

    4 血小板功能及相关基因检测---能否指导临床？

    ARMYDA-BLEEDS研究：评价术前血小板反应监测是否能预测PCI患者出血风险及入路并发症，主要终点：30天出血及手术入路处并发症；VerifyNow测定PRU术前血小板活化程度与出血呈反相关，术前床旁血小板反应监测可预测PCI患者出血风险。只有术前测定的血小板活化程度对术后临床大出血有预测意义。术前血小板低反应是出血风险及入路并发症的危险因素。RECLOSE 2－ACS:观察ACS患者应用负荷剂量氯吡格雷后高残余血小板反应（HRPR）和介入术后远期事件（两组均使用首次氯吡格雷负荷剂量600mg，日150~300 mg氯吡格雷维持半年）氯吡格雷治疗后高血小板残余聚集率（HRPR）与PCI后长期（3年）不良事件相关。HRPR：600mg氯吡格雷治疗后10 μmol ADP诱导的血小板聚集率>70％，RECLOSE 2－ACS: HRPR是主要不良事件的独立危险因素。

    基因检测研究结论：对于稳定性冠心病患者CYP2C19*2杂合子：氯吡格雷加量3 倍（225mg）可使血小板反应性达到非CYP2C19*2基因携带者应用75mg标准剂量的水平；大出血或小出血未见增加；CYP2C19*2纯合子：即使氯吡格雷加量4倍（300mg）也不能达到理想的血小板抑制水平。ACS患者血小板功能及基因型检测指南推荐：2011 ESC NSTE-ACS指南：对接受氯吡格雷治疗的部分选择性病例，可考虑行基因型和/或血小板功能检测（IIbB）；2011 ACC/AHA UA/NSTEMI指南：如果测定结果可能改变治疗方案，在使用噻吩吡啶治疗的UA/NSTEMI病人，可考虑行血小板功能测定以了解血小板抑制效应（IIbB）； 如果测定结果可能改变治疗方案，在使用氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI病人，可考虑行CYP2C19功能丢失变异体的基因型鉴别（IIb/C）。

    5 三联抗血小板组合---前景如何？

    氯吡格雷时代，西洛他唑治疗是否有长期获益？

    研究目的：探讨PCI围术期三联抗血小板治疗（西洛他唑+氯吡格雷+阿司匹林） 的疗效及安全性，结论：与双联抗血小板治疗相比，三联抗血小板治疗可以明显降低患者1年MACCE的发生。其中临床高危、病变复杂的患者获益更大，三联抗血小板治疗并未增加出血的发生。HOST-ASSURE研究：三联治疗（DAPT+西洛他唑）改善血小板反应性，三联治疗不劣于高剂量DAPT。（沈阳军区总医院 作 者：韩雅玲）