由慢性肾脏病（chronic renal disease,CKD）引起的高血压发病率在继发性高血压中占第一位，与同等水平的原发性高血压比较，CKD高血压的眼底病变更重，心、脑血管并发症更多，更易进展成恶性高血压（发病率比原发性高血压约高1倍）。所以，CKD高血压预后比原发性高血压差。需要特别强调的是高血压还能反过来危害肾脏，加速CKD（尤其是慢性肾小球疾病）的进展，形成恶性循环。因此，对CKD高血压必须积极治疗。

    一、慢性肾脏病高血压的降压目标：

    值对高血压患者进行治疗，降血压是手段，保护心、脑、肾靶器官才是目的。现已知道，为有效保护靶器官必须将血压降达目标值，而且不同靶器官目标值可能不同。这些降压目标值只能通过大规模临床循证医学试验才能确定。90年代初美国**卫生研究院领导的MDRD（Modification ofDiet in RenalDisease）试验即为CKD高血压降压目标值寻获了可靠依据，此目标值近年已被世界卫生组织及许多国家（包括我国）制订的高血压指南所采用。

    MDRD协作组进行的多中心、大样本、前瞻性临床对照观察，比较了不同降压目标值对延缓CKD患者肾损害进展的影响。其研究结果认定：对于尿蛋白超过1 g/d（尤其出现大量蛋白尿）的肾脏病患者，平均动脉压（MAP）必须严格控制达92 mm Hg,而且，在相同MAP水平上，降低收缩压（及脉压）比降低舒张压更重要。因此他们推荐这些患者应将血压控制达125/75mm H g水平。至于，尿蛋白少于1 g/d的肾脏病患者高血压应降到什么程度？MDRD协作组未下明确结论。但是，他们已观察到此组患者MAP降到92Hg与降到97mm H g预后无差异。因此1999年世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）高血压治疗指南推荐此组患者宜将MAP降至97mmHg（血压80mmH g）。将血压降低至如此程度，对合并心脏病的CKD高血压患者是否安全？MDRD协作组已进行了一个亚试验对此研究，结论是该降压目标值不但对慢性肾脏病有益，而且对并存的心脏病也很安全，在整个治疗过程中并未增加任何心血管事件。该降压目标值对CKD高血压患者并存的脑血管疾病是否也安全MDRD试验对此未进行研究。现在神经内科医师一般认为脑卒中患者不宜把血压降得太低，因此遇到这种患者时必须小心，不能生套上述目标值，而需与神经内科医师共同协商。

    二、治疗慢性肾脏病高血压的降压药物：

    在治疗CKD高血压时，首要任务是将血压降达目标值，凡能有效降压、把血压降达目标值的药物均可应用；不过，在将血压降达目标值的前提下，不同降压药在肾脏保护作用上仍存在差异，此时仍宜首选肾脏保护作用最强的药物。近年，许多循证医学试验已证实能阻断肾素血管紧张素醛固酮作用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体阻断剂（ARB）肾脏保护作用最强，故应首选。

    1.血管紧张素转换酶抑制剂
    该类药能通过两种效应延缓肾损害进展，即血液动力学效应及非血液动力学效应。
    血液动力学效应是指改善肾小球内三高（高压、高灌注及高滤过）而发挥的效应：
    （1）ACEI能从血管阻力及血容量两方面有效地降低系统高血压，系统高血压降低即能间接改善肾小球内三高；
    （2）ACEI还能扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉故又能直接使肾小球内三高降低。
    早在上世纪年代初即已证实，肾小球内三高能加速残存肾单位的肾小球硬化，所以降低球内三高即能有效延缓肾损害进展。
    非血液动力学效应主要包括：
    （1）改善肾小球滤过膜选择通透性：血管紧张素II（AngII）能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，ACEI阻断了Ang产生，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少；
    （2）保护肾小球足细胞：AngII能使足突隔膜上Nephrin丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，ACEI阻断了AngII产生，故能保护足细胞减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积：AngII能刺激肾小球细胞增加ECM合成及减少ECM降解通过刺激纤溶酶原激活剂抑制物生成，而使纤溶酶及金属基质蛋白酶生成减少，进而抑制ECM降解ACEI阻断了AngII生成，故能拮抗上述作用而减少ECM蓄积，延缓肾小球硬化进展。
    有作者把降低系统高血压进而改善肾小球内三高延缓肾损害进展的机制称为血压依赖性效应。而把与降低系统高血压无关的其它保护机制（如直接扩张出球小动脉作用、改善肾小球滤过膜选择通透性作用、保护足细胞作用及减少ECM蓄积作用）统称做非血压依赖性效应。虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但是除ACEI及ARB外，其它药物均无非血压依赖性保护效应，因此ACEI及的肾脏保护作用最强，且血压正常的CKD患者也能应用其保护肾脏。

    2.血管紧张素受体阻断剂
    现知AngII至少具有4种受体（AT1R、AT2R、AT3R、AT4R），AngII的致病作用主要通过AT1R介导，而AT2R介导的效应可能正好与AT1R相反。上世纪90年代已有针对AT1R的多个受体阻滞剂问世。
    下文拟将ARB与ACEI的降压作用及副作用作一比较。
    在降压作用上，两者都主要通过阻断（ACEI阻断AngII生成，ARB阻断AngII与其受体结合）而发挥效应，这一点两者作用相似。但是它们的某些作用机制仍存在差异。
    ARB的如下降压作用为ACEI所不具备：
    （1）降压疗效不受血管紧张素转换酶（ACE）基因多态性影响；
    （2）它也能抑制非ACE催化产生的Ang的致病作用；
    （3）AT1R被阻断后将更多与AT2R结合发挥有益效应。
    而ACEI的下列作用也为ARB所没有：
    （1）ACE能同时催化缓激肽降解，它被阻断后，缓激肽降解减弱，体内缓激肽及前列腺素将增多，发挥舒张血管效应帮助降压；
    （2）ACE对血管紧张素I的另一个代谢产物血管紧张素（Ang1-7）也具有作用，它被阻断后，Ang1-7会生成增多，降解减少，浓度增加，该物质也具有舒张血管作用能帮助降压。
    ARB与ACEI间存在的上述作用差异是否会在临床上造成两者降压疗效差别？至今尚无循证医学资料证实这点。
    在副作用上，ACEI可引起咳嗽、血钾增高及血清肌酐（SCr）上升，后二者主要见于肾功能不全患者，而ARB的这些副作用均比ACEI轻。
    （1）咳嗽：ACEI系阻断缓激肽降解，导致血中缓激肽、前列腺素及P物质增多而引发咳嗽，ARB无此副作用；
    （2）SCr上升：ACEI能通过两个机制来扩张出球小动脉，即阻断缩血管效应（出球小动脉壁上AT1R密度显著高于入球小动脉，故Ang对前者收缩作用强于后者）及增强缓激肽扩血管作用（缓激肽扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉），而ARB无后一作用，故其扩张出球小动脉效应较ACEI轻，从而不易致成肾小球滤过率显著下降，SCr上升；
    （3）血钾增高：ACEI也是通过两个机制导致血钾增高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管能储钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌），而ARB无后一作用，故其致血钾升高副作用也较轻。

    3.钙通道阻滞剂
    钙通道阻滞剂（CCB）治疗系统高血压、包括高血压的疗效早已肯定，但是该类药中双氢吡啶类CCB在治疗肾实质性高血压时，对肾脏的作用曾存在严重争论。双氢吡啶类CCB同ACEI类似，除能降低系统高血压外，对肾小球血液动力学也有直接作用，但是，它对后者的作用却正好与ACEI相反，是扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉。因此有学者认为，双氢吡啶类CCB虽能降低系统高血压，但它同时扩张入球小动脉，故而肾小球内三高不但不降低，反而可能增加，对保护肾脏不利。这一观点主要来自于某些动物试验，但是另一些动物试验对此观点并不支持，因此一直存在争论。
    近年一些临床研究的结果已能对此争论澄清，即用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压时，对肾脏有无保护作用关键要看它能否将系统高血压控制到目标值。试验证明，只要把系统高血压降达目标值，双氢吡啶类CCB肯定对肾脏具有保护作用，此时该药降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内三高的血液动力学变化得到改善。所以，用双氢吡啶类CCB时，严格将高血压控制达标极重要。
    此外，双氢吡啶类CCB也可能具有一些非血液动力学的肾脏保护效应。已有报道，该类药能减轻肾脏肥大，减少系膜组织对大分子物质捕获，减弱生长因子有丝分裂反应，抑制自由基形成，增加一氧化氮合成拮抗血小板聚集，改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢等，它们都可能对保护病肾有益。与ACEI及ARB比较，该类药还有如下优点：降血压效果强，疗效不受食盐入量影响，故而ACEI或ARB降压疗效不佳时，常需并用CCB;不诱发高血钾，不升高SCr,肾功能不全或肾动脉狭窄患者仍能用药，所以ACEI及用药存在禁忌时，仍能选用CCB。这些优点使得在治疗CKD高血压时应用十分广泛。

    4.其他降血压药物
    已证实现代常用的其它降压药，如利尿药、受体阻滞剂及受体阻滞剂等，都具有血压依赖性肾脏保护效应，使用这些药物治疗CKD高血压时，只要把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展。但是，至今尚未发现这些药物具有非血压依赖性肾脏保护效应，所以一般只将它们作为配伍药应用。

    三、降压药物的配伍应用原则

    要把高血压降达目标值常需配伍应用降压药，会萃分析资料显示，CKD高血压常需3~4种降压药联用才能有效降压。那么，应按什么原则来进行降压药物的配伍呢？现在多采用如下流程首选ACEI或（和）ARB配合小剂量利尿药应用。

    小剂量利尿药排钠，并对高血容量患者适量利水，都能帮助ACEI及ARB发挥降血压疗效。但是，利尿药一定不能过量，如果出现血容量不足，会导致SCr异常增高[比用药前上升30%以上即异常。在ACEI或（和ARB扩张出球小动脉的基础上，血容量不足入球小动脉灌入减少，即会致使肾小球滤过率显著下降，SCr异常升高。肾功能不全患者还要参考SCr水平选用利尿药：SCr<159mol/L（18mg/l）时，可用噻嗪类利尿药；而SCr>159mol/L（18mg/l）时，则只能用袢利尿药治疗，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效。

    如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则再加CCB,包括双氢吡啶类及非双氢吡啶类CCB。由于双氢吡啶类CCB较安全，可逐渐加量至中等剂量。如果血压还不能达标，就应测量患者心律，参考心律选择下一配伍药物。心律较快（>70次/分钟）宜加用受体阻滞剂或及受体阻断剂；心律偏慢（<70次/分钟）则应将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类CCB。

    如果血压下降仍不满意，最后只能再加其它降压药，包括受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等，用受体阻滞剂时要警惕位置性低血压发生。降压药物配伍治疗高血压时，现多主张各药都用常规剂量，以避免大剂量用药副作用。但是，使用ACEI及ARB治疗CKD高血压时，为有效保护肾脏两药用量必须较大（若无不良反应，可将用量渐增至常规降压剂量的3~4倍）或者两药联用。当然，老年CKD高血压患者，由于存在肾动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄可能，故对ACEI及ARB常很敏感，量大即可能出现血压骤降及SCr升高，因此对这些老年患者增加ACEI或ARB用量或两药联用均需特别小心。