患者，女性，62 岁。

    主诉   左足部冰凉麻木伴痛觉敏感4 个月。

    现病史   4 个月前无明显诱因出现左足冰凉麻木，当水溅到左足部或衣服拂过左足部时出现足部疼痛。诉经常感到患足无知觉或僵硬。在外院接受理疗、非类固醇类抗炎药治疗无效，为求进一步治疗来我院就诊。

    既往史  糖尿病史17年，一直服用二甲双胍。

    查体   常规检查无异常，专科检查：双足肤色肉眼观正常，皮肤温度正常，动脉搏动良好。双足轻触觉正常。用别针刺左足部做针刺试验时，患者迅速缩回足部，诉针刺时足部出现难以忍受的烧灼痛。

    辅助检查  血糖6.5 mmol/L（空腹）， 余无异常。多普勒血流检查和神经传导速度检查结果相对正常。

    诊断 患者被诊为糖尿病神经病理性疼痛。

    讨论

    病因   糖尿病神经病理性疼痛是糖尿病最常见的慢性并发症之一，常表现为周围神经感觉（触觉和痛觉）及自主神经异常。在我国，约40%~50%的糖尿病患者存在糖尿病神经病理性疼痛，并且发病率随糖尿病患病时间延长而增加。目前认为，糖尿病引起的微血管病变是糖尿病神经病理性疼痛的主要原因之一。然而，存在微血管病变的糖尿病患者，并非都发展为神经病理性疼痛，其具体发病机制尚有待进一步研究探索。

    神经病理性疼痛的临床特点    自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏，是由于外周或中枢神经系统的损伤或功能不良所引起的疼痛性疾病，糖尿病、恶性肿瘤、病毒感染（如带状疱疹）、累及神经的急慢性损伤等均可引起神经病理性疼痛，还有一大类无明显原因的神经痛，被称为原发性神经痛（如原发性三叉神经痛）。

    治疗   糖尿病神经病理性疼痛除严格控制血糖和减缓微血管的进一步损伤外，最重要的是对神经病理性疼痛的治疗。

    目前来讲，治疗神经病理性疼痛的一线药物主要是抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平等）和抗抑郁药（如阿米替林、帕罗西汀、舍曲林等）；二线药物有阿片类药物（吗啡、羟考酮）和曲马多。虽然如此，近期一项调查仍显示，多数神经病理性疼痛患者并未得到充分治疗，在有回应的调查者中，73%的患者认为疼痛控制不理想，25%的患者从未接受正规治疗。

    专家点评

    神经病理性疼痛在临床工作中并不少见，通常并发于全身性内科疾病、营养缺乏、中毒、肿瘤以及感染。患者对疼痛和加重因素的描述以及体检，均有助于医生鉴别神经病理性疼痛与其他常见疼痛疾病（如足跖腱膜炎）。实验室检查对于鉴别全身性内科疾病非常必要，但对神经病理性疼痛的诊断很少有帮助。

    目前，针对神经病理性疼痛的治疗方法不会减轻患者麻木感，但可减轻触物感痛、痛觉过敏和异常性疼痛。基础内科疾病治疗，如控制血糖、抗病毒治疗，有助于减轻疼痛。对于限制疼痛区使用的神经病理性疼痛，应采用物理治疗和职业康复治疗，以促进疼痛肢体积极使用的正常化。