又到了一年一度的研究生开学季和新生代住院医入科季了。想必这些神经科的新青年们都磨刀霍霍准备大干一场吧。毕竟有勇气选择神经科的同学们应该都是对神经科的艰深做好心理准备的了。

    神经科向来是临床各科室理论最繁杂的学科，数不清的神经结构、庞大的疾病种类（就拿遗传病来说吧，人类发现的单基因遗传病，半数以上都累及神经系统），日新月异的新进展，无不让人望而却步。据说美国很多本土白人都敬而远之，把这一艰巨的任务交给了有色族群。

    如果你已经清楚了上面这些困难却没有打退堂鼓，我很欣慰。这些年，讨论人未来成就，越来越看重grit或perseverance这种品质。就是面对困难和挑战有韧性、百折不挠。成为神经科高手的路绝非坦途，只有经历九九八十一难，才能取回真经。顺便推荐个超赞的TED视频，（http://v.163.com/movie/2013/9/N/Q/M97G1DNUE_M97G1HRNQ.html）懒的敲链接可以在网易公开课里面找，也可以google搜grit TED.

 

    今天的话题是定位诊断。如果你来上班的第一天，上级医生就强调定位诊断、定性诊断的重要性，那么恭喜你，来到了一个至少有基本神经科培训资质的科室。如果你都来了一个月了，写首程的诊断依据还像内科一样，罗列一堆症状、体征，然后就直达初步诊断了，旁边也没人告诉你这样到底对不对。也恭喜你，至少你成长在互联网时代，有无数的资源可以帮你成长。比如医脉通建立的病例讨论群，写病历有疑问可以直接在群里发问，分分钟有高手应答（群名称：医脉通神经科讨论群，大家可以扫下面的二维码加入，也可长按识别，或者加小脉的微信号medlive2006,小脉会拉您进入哦——）。近期医脉通微信公众号也会推出有奖病例抢答栏目，大家可以来小试身手，并有厚礼相送哦。敬请关注。

 

    说到这我想起了罗永浩讲过的一个天生骄傲的故事：在一个菜市场里面，有个大叔坚持使用良心秤，以至于有的买家在别家买完菜，还过来秤一秤，发现不对，扭头就找奸商理论。奸商当然火冒三丈，来大叔这找碴，说你懂不懂这里规矩，还打起架来。别人劝大叔，入乡随俗。大叔说，刚来时，比较傻不懂规矩，后来呢总算明白了所谓的规矩，只是哼一声，狗屁个规矩（其实方言是锤子规矩，坚果发布会上老罗尴尬而无奈的笑）（视频链接http://www.smartisannews.com/1648.html,或http://v.youku.com/v_show/id_XMTMxODkzOTk5Ng==.html?from=y1.7-1.2）。我只是想说，互联网时代，四海神经科医生皆兄弟，大家互相学习，共同利用海量的资源，不要再把眼光局限在身边的人和事上了。
    为什么人家心内科、呼吸科辣么大的科室，都不用这么啰里啰嗦搞什么定位诊断，就神经科这么多臭毛病呢？还是因为神经系统霸气啊。你想想，从功能看，可以分为运动系统、感觉系统、自主神经系统，还有高级皮层功能。按解剖部位，可分为大脑、间脑、脑干、小脑、脊髓、周围神经，周围神经还要分为颅神经和脊神经，脊神经还分为神经根、神经丛、神经干和更小的分支以及末稍神经。从头顶到脚底，都在神经系统的管辖之下，真是有种普天之下，莫非王土，率土之宾，莫非王臣的感觉。如果没有一个严谨的思维过程定出哪里出了毛病，撒网开辅助检查，撒的过来么？
    当年我转神经外科的时候，遇到过一个脊髓空洞症的病人。人家明明是典型的阶段性分离性感觉障碍，痛温觉差的一塌糊涂，烫伤就好几处，也有双上肢力弱、肌肉萎缩。怎么在某些医院就硬是能按脑梗死输了几个星期液，花了一两万呢。哪怕有入门级的定位诊断水平，也弄不到脑梗死上去啊。
    万事开头难，大家刚入科写定位诊断的纠结当然是正常现象。回想当年我刚入科时，也算运气好吧，总是收非脑血管病的病人。PS.脑血管病当然可以偷懒了，对着片子看看病灶，正着推，逆着推，反正知道结果怎么也能把定位定性鼓捣出来。可是，面对一个个xxxx待查，xxxx?xxxx待除外。当时的我，内心自是充满了孤独与无助。只好硬着头皮，打开解剖书、课本，分析一个个解剖结构，往一个个病灶上靠。坑爹的是，当时还是手写病历。经常憋了半天，哎呀，这个好像不合理吧；好容易重写了一遍，靠，怎么这个体征忘了分析了，又来一遍。有时候，都无奈了，打开电脑，噼里啪啦，改来改去，定稿之后再誊到病历纸上。（声明，本人并不是处女座）为什么开始这么难呢。第一，相关知识，特别是神经解剖知识一片空白，巧妇难为无米之炊，解剖都不懂，除了查书，定位还能靠猜么？第二，思维方法不熟练，就像学开车，刚学的时候，全神贯注，一点也不能分神，还老是出错。熟练之后，可以听广播、侃大山，神态自若。实践多了，知识牢了，遇到普通病例，自是做到信手拈来。

    第一关，就是神经解剖。我刚入科的时候，好像找了本什么讲神经解剖的书，看的我心烦意乱，云里雾里。后来看到别人在看老迈的神经系统疾病诊断学和神经系统疾病症候学，和翻译的并不是很好的Duus神经解剖。拿过来看一眼，惊觉相见恨晚。换书之后，真觉得走上了高速公路，掌握这些知识只是时间问题。学习所需要的毅力与坚持，减少了一半都不止；学习的效率却提升了不止一倍。所以呢，如果带教老师不能选择的话，书还是可以自由选的（警惕：现在的专业书质量参差不齐，一定要慎重）。
    萝卜青菜各有所爱，建议大家去图书馆或者当地医学书最全的书店泡一泡，翻下相关书籍，找几本最***的买/借回来，至少也得找一本读个两三遍或者读个两三本这个基础才能打牢。为什么即使上了高速公路（读好书）还要这么久呢，因为多数情况下，你我皆凡人，这些解剖知识抽象且繁复，读一遍（或一本）是肯定要忘一多半的。一方面专心看书，另一方面在实践中应用才是王道。

    神经解剖这一关并不容易，保持每天有1-3个小时的高效阅读时间（那种上班随手翻翻书，下班就happy的状态不算的），怎么也得3-6个月才能建立基本的解剖框架吧。这一关入门之后呢，就会有疱丁解牛的感觉，见到病人，特别是问病史和查体时，他的大脑、小脑、脊髓、周围神经、连着肌肉和末稍感觉器官就浮现出来。病例讨论时，讲到一个个症状、体征，那些相关的神经结构也在心理出现。虽然并不一定有这么夸张、形象，但至少解剖框架和各个结构与症状、体征的关系是坚实的建立起来了。
    定位诊断作为神经科入门第一关，自是不易。下周我们再深入讨论下如何实践的问题。欢迎大家阅读、评论、转发、收藏。