1 幽门螺杆菌概述

    1983年Warren和Marshall发现幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,幽门螺杆菌）是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子之一，根除幽门螺杆菌既能提高其治愈率又能防止复发，故幽门螺杆菌已成为当前防止慢性胃病的重要举措和研究热点。既往研究发现，单独使用铋剂或抗生素，幽门螺杆菌的根除率为20%左右，标准三联疗法幽门螺杆菌的根除率达80——90%,但存在药物价格贵、副作用大、依从性差及一定耐药性等问题。中药具有副作用小，耐药性少及不会引起肠道菌群失调等特点，显示出中医药在幽门螺杆菌相关性慢性胃病治疗中的优势。故从中西医结合角度寻求高效、低毒、价廉的抗幽门螺杆菌疗法，特别是挖掘祖国医学宝库，开发新型抗幽门螺杆菌药物研究是一个值得探索的领域。

    2 幽门螺杆菌感染与上消化道疾病的关系

    通过近年的大量研究，已经基本确定幽门螺杆菌与消化道的四种疾病密切相关：①慢性胃炎；②消化性溃疡；③胃粘膜相关性淋巴组织恶性淋巴瘤（MALT淋巴瘤）；④胃癌。业已证实幽门螺杆菌是慢性胃炎和消化性溃疡的主要致病因子，并且是胃癌与胃淋巴瘤的诱发因素之一，目前对幽门螺杆菌与功能性消化不良、胃息肉的关系尚无肯定意见。幽门螺杆菌感染结局的临床多样性不仅与幽门螺杆菌菌株类型有关，而且宿主因素对幽门螺杆菌感染所致的临床结局也起关键性作用，其中宿主促炎性IL-1基因型在决定幽门螺杆菌感染后的功能性反应、胃炎类型以及最终发展到胃癌的过程中均起着重要作用。

    2.1MALT淋巴瘤正常胃粘膜仅含少量淋巴细胞。但在感染幽门螺杆菌后，胃粘膜淋巴细胞浸润，并可发生淋巴滤泡；其数目与胃炎严重程度呈正相关，胃炎越重，肠化越重，淋巴滤泡越多。获得性粘膜相关性淋巴样组织增生（MALT）为淋巴瘤的发生提供了组织学背景。部分幽门螺杆菌相关性慢性胃炎患者在MALT基础上可发生淋巴细胞的克隆生长形成MALT淋巴瘤，以B淋巴细胞为主。可分为低度恶性B淋巴瘤和高度恶性B细胞淋巴瘤，后者可伴有或不伴有低度恶性成分的B淋巴细胞。幽门螺杆菌毒素和菌体产物**胃粘膜中的T细胞和巨噬细胞产生各种细胞因子，这些细胞因子**B细胞增殖，形成淋巴滤泡，这是幽门螺杆菌诱致胃MALT淋巴瘤发生的可能机制。据欧阳钦等报告，MALT淋巴瘤幽门螺杆菌感染阳性率达83.9%.根除幽门螺杆菌后不仅淋巴滤泡可消退，胃原发性B细胞MALT淋巴瘤也可消退。临床上根据对幽门螺杆菌根除的疗效反应，将MALT淋巴瘤分为三型：A型：根除幽门螺杆菌后淋巴瘤完全缓解；B型：在幽门螺杆菌根除治疗后部分缓解，为幽门螺杆菌抗原相关肿物；C型：对根除幽门螺杆菌无反应，应手术治疗，为幽门螺杆菌无关肿物。与消化性溃疡和胃癌不同，胃MALT淋巴瘤的发生与幽门螺杆菌菌株的毒力无关；任何幽门螺杆菌菌株均可**胃粘膜产生MALT淋巴瘤。另外，自身免疫机制也可能参与其发病过程。胃MALT淋巴瘤患者主要表现为慢性胃炎的症状，明确诊断需内镜检查和活检组织学。

    2.2 胃癌1994年世界卫生组织将幽门螺杆菌列为I类致癌原。1998年日本学者Watanabe等首次报导了单独用幽门螺杆菌长期感染蒙古沙土鼠能成功地诱发出胃腺癌。这是幽门螺杆菌研究史上的重大事件，但尚需重复验证加以证实。胃肠病学界对幽门螺杆菌与胃癌关系仍有相当质疑，胃癌专家组会议（Seville,1999年12月5日）一致的观点是：有充分证据表明幽门螺杆菌是胃癌的一个主要原因，如果幽门螺杆菌被根除，胃癌的相对危险性将显著减低。我国自然人群流行病学调查中，对幽门螺杆菌感染阳性者给予的干预试验提示，幽门螺杆菌被根除后胃癌的相对危险性将显著减低。

    2.3 功能性消化不良功能性消化不良（FD）的病因及发病机制未明，目前认为是多种因素引起的临床综合征。自幽门螺杆菌发现已来，幽门螺杆菌与FD的关系便受到关注，因为FD患者中有30%——60%有幽门螺杆菌感染及由此而引起的慢性活动性胃炎。然而大量的研究却一直未能为两者的关系提供明确的证据：（1）不少调查表明，在FD患者中幽门螺杆菌的检出率并不明显高于普通人群或相匹配的无症状受检者；（2）未发现幽门螺杆菌与FD某些特定的症状相关；（3）部分幽门螺杆菌感染的FD患者胃泌素**的胃酸分泌增高，但未有充分证据证明幽门螺杆菌感染影响胃动力及胃感知；（4）有关根除幽门螺杆菌对FD症状影响的研究结果相当混乱。2003年桐城会议新的共识意见中虽已将部分幽门螺杆菌感染阳性的FD列入幽门螺杆菌感染治疗指征，但对这类患者是否应给予幽门螺杆菌根除治疗，至今仍然存在争议。

    2.4 胃息肉幽门螺杆菌相关性胃十二指肠疾病的基础病变是幽门螺杆菌引起的胃粘膜慢性炎症。胃息肉在组织病理学上有多种，最常见的是增生**肉，其也是在胃粘膜慢性炎症基础上发生。胃增生**肉患者血清幽门螺杆菌抗体阳性率较高，这可作为幽门螺杆菌与胃息肉发生具有相关性的推论依据。目前，已有多位研究者表明，清除幽门螺杆菌可以使息肉消退。Veereman等最早于1990年报告了2例有3年胃息肉病史的病例，胃粘膜活检发现伴有持续的幽门螺杆菌感染和胃粘膜的活动性炎症，经抗酸和抗菌治疗，1例息肉完全消失。1998年Ohkusa等对35例伴有幽门螺杆菌感染的胃增生**肉患者（胃息肉直径至少大于3mm）进行临床试验，结果表明17例行正规的抗幽门螺杆菌治疗病例，有12例在治疗第3——15个月，胃息肉完全消失，且80%病例幽门螺杆菌完全清除。而对照的病例则无1例出现胃息肉的消退。1999年Ljubicic等对6700例胃镜活检病例中发现的21例胃增生**肉病例进行了抗菌治疗，结果表明16例幽门螺杆菌感染阳性的病例，有7例胃息肉完全消失。上述研究进一步提示了幽门螺杆菌感染与胃增生**肉的发生密切相关，但目前对幽门螺杆菌感染与胃息肉发生的相关性尚无定论。

    3 幽门螺杆菌感染的检测及诊断标准

    3.1 幽门螺杆菌感染的检测检测幽门螺杆菌主要包括形态学、生化、分子生物学检测方法。主要方法有幽门螺杆菌培养、尿素酶试验（快速尿素酶试验、13C-尿素呼气试验、14C-尿素呼气试验）、涂片革兰染色、组织切片多种染色、幽门螺杆菌抗体ELISA检测和免疫印迹法检测、幽门螺杆菌特异基因的PCR诊断等方法。近年研究发现幽门螺杆菌可随粪便排出，从而使一种新的检测粪便幽门螺杆菌抗原为基础的非侵人性诊断试验成为可能。目前检测粪便幽门螺杆菌抗原的酶免疫试验已开始应用于临床。这是幽门螺杆菌检测方法中最引人注目的进展。此方法具有快速、简便、标本易收集及敏感性特异性高等优点。另外，尿液抗幽门螺杆菌IgG的检测也是近年来开发的新方法。

    3.2 幽门螺杆菌感染的诊断标准2003年安徽桐城会议经专家讨论形成了我国新的有关幽门螺杆菌感染的共识意见，其中临床诊断标准为：表1中任一项现症感染诊断方法阳性即可诊断为幽门螺杆菌阳性，一般在检查胃镜时常用组织学检查或RUT,不查胃镜时采用UBT;科研诊断标准为细菌培养阳性或其他任意两项阳性。快速尿素酶试验和尿素呼气试验两者均为尿素酶依赖性试验，意义相近，仅作为一项检测方法的指标应用。血清学检查单独可用于大样本的流行病学调查。

    4 幽门螺杆菌感染的中西医治疗

    4.1 幽门螺杆菌感染的西医治疗幽门螺杆菌感染后具有临床结局多样性，这与幽门螺杆菌因素、宿主因素和环境因素三方面相关。其中幽门螺杆菌因素极为重要，不同菌株产生不同的毒力因子，因而可能造成不同的临床表现。不是所有幽门螺杆菌菌株都是产毒株，只有50%——60%的幽门螺杆菌菌株具有空泡毒素活性。故而哪些人需要接受幽门螺杆菌根除治疗显得至关重要，2003年桐城会议全国幽门螺杆菌专家已初步达成共识[1],关于幽门螺杆菌感染治疗的适应症，按3个等级处理。1.必须治疗：①消化性溃疡病；②胃炎伴明显异常者（指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生）；③低度恶性MALT淋巴瘤；④早期胃癌术后。2.支持治疗：①计划长期使用NSAID者；②部分功能性消化不良（FD）；③胃食管反流病（GERD）；④有胃癌家族史。3.不明确：①个人强烈要求治疗者；②胃肠道外疾病。尽管在新的共识意见中已将FD、GERD及NSAID使用者列入幽门螺杆菌感染治疗指征，但对这三类患者是否应给予幽门螺杆菌根除治疗，至今仍然存在争议。

    幽门螺杆菌根除治疗的理想方案应是：联合用药、疗程短至7——10天、幽门螺杆菌根除率≥90%,不易产生耐药性，费用低廉，效果持久，不易复发。现主要采用⑴PPI+两种抗生素：①PPI标准剂量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0,bid×1W;②PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4,bid×1W;③PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4,bid×1W.⑵含铋剂的低剂量三联疗法：①铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4,bid×2W;②铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4,bid×2W.抗生素加H2受体拮抗剂或泵阻滞剂不仅利于溃疡愈合，更主要使胃液pH升高后能使抗生素增加抗菌活性。而后者药费廉价，根除率略低于前者。当三联疗法失败时则可采用四联疗法：PPI标准剂量+含铋三联，bid×1W.从一定程度讲，目前尚无一个特别理想而且符合我国国情的方案。总之，关于幽门螺杆菌感染的治疗还面临着许多问题，如不严格掌握适应症，随意使用或长期使用抗生素，造成菌群失调和耐药菌株的增加，还使不必接受幽门螺杆菌治疗的病人增加额外费用。

    4.2 中医药治疗幽门螺杆菌感染近年来中医界已筛选出一些具有杀灭或抑制幽门螺杆菌的中草药及组方。单味药方面，黄连、黄苓、大黄、地榆、连翘、大蒜浸液、木棉素、乌药、归尾、丹参、黄柏、高良姜、干姜、北秦皮、甘草、广木香、桂枝、乌梅、三七、五味子、白头翁、泽兰、白花蛇舌草、葛根、桑叶、仙鹤草、败酱草、当归、元胡、赤芍、玫瑰花、山楂、蒲公英、厚朴、槟榔、马鞭草、鹿衔草、旋复花、银花、旱莲草、石榴皮、生地、白芨、地丁、石斛、党参等均有不同程度的抗幽门螺杆菌作用。其中一些具有高度抑菌作用，但各家报道不相一致。中药复方对幽门螺杆菌有抑杀作用，且有组方灵活，随症加减的特点。

    4.3 中西医结合抗幽门螺杆菌感染中医药采用辨证论治的方法对杀灭或抑制幽门螺杆菌取得了较好的效果。但实验研究证明，单纯中药治疗HP根除率并不理想，在辨证论治的基础上中西药合用对延缓西药耐药性的产生、降低毒性和不良反应的发生率，防止其复发收到了满意的效果[29-34].但在中西医结合方面，显示了中药能协助提高西药清除HP的优势，仍存在不少问题，临床辨证分型、服药疗程，诊断及疗效判断标准尚不统一，很多报告未能观察HP长期追踪效果。因此寻求新的、符合HP感染性胃病的有效疗法仍是今后研究的重大课题。

    5 研究展望

    尽管抗幽门螺杆菌中药具有副作用小、依从性好、价格低廉、疗效好（幽门螺杆菌的根除率达40%-80%）等优点，但与国际标准三联疗法相比，还有相当的差距。为了提高中药抗幽门螺杆菌的疗效，亟待发掘出新的更特效的方药。

    目前中医药治疗本病多限于临床观察，加强中医药治疗本病的机理研究，建立幽门螺杆菌相关性慢性胃病动物模型，进行更深层次的研究已势在必行。如果能建立动物模型，运用现代医学手段进一步研究中医药的作用机理和评定疗效，进行药理研究，筛选出有效的中药单方或复方，应用于临床，指导临床，同时根据临床效果反馈指导实验研究的方向，中医药治疗幽门螺杆菌相关性慢性胃病将会有美好的前景。

    张万岱 姚永莉    南方医科大学南方医院消化内科（广州510515）