病史及诊断

    患者男性 ，76岁 ，本次因“ 发 作性胸痛1个月，加重11小时”入院，既往无特殊病史 ，吸 烟30年 ，7~8支/日 ，已 戒 烟20年 。 患 者入院后心电图检查提示V1~V5导联ST段弓背向上抬高，急诊心肌酶学检查 提 示 肌 钙 蛋 白（TnT）3.04 ng/ml。诊断为冠心病，急性前壁心肌梗死。

    诊治经过

    患者入院1小时后接受直接冠脉介入治疗（PCI）。冠脉造影结果提示右冠状动脉（RCA）中段100%闭塞，左主干（LM）末 段30%狭 窄 ，回 旋 支（LCX）开口60%狭窄，LCX向RCA提供3级侧支循环，左前降支（LAD）近段长病变，中段100%闭塞。

    对患者影像学检查和心电图检查结果进行分析可发现，RCA闭塞为陈旧性病变，本次梗塞相关血 管 为LAD。 对 本 例 患者采用的介入策略为处理LAD中段急性闭塞病变。

    选用Jl4.0 6Fr指引导管进入左冠脉，PCI术前患者血压120/76 mmHg,心律96次/分，Whisper导丝顺利通过LAD闭塞段到达LAD远 段 ，使 用Firestar2.0?15 mm球囊14ATM 2次扩张LAD闭塞段，复查造影可见LAD血管开放，血流3级，残余狭窄80%。

    下一步诊治策略

    此时患者病情平稳，血压心律正常。对 患 者 进 一 步进行处理，可有以下3种选择。

    ①1枚短支架局部处理LAD闭塞段，LAD近段长病变择期处理；②球囊单纯扩张后血流3级，应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂24~36小时，择期再行介入处理或冠脉旁路移植术（CABG）；③1枚长支架覆盖LAD近段和闭塞段，为患者节省医疗费用。

    因术者经验不足，另外也考虑到替患者节省医疗费用的层面，故选择了第3种治疗策略，即应用1枚支架覆盖LAD近段和闭塞段。其结果是，由于本例 患 者 心 脏 呈 悬 垂 位 ，LAD开口在常规的左冠脉蜘蛛位不能清楚显示，且与LCX开口分叉角度小，LCX开口有病变，在释放支架时因患者急诊躁动，致定位失误，覆盖LCX开口或造成LCX被累及，最后一支救命血管LCX丢失，血流0级。

    患者随即出现心源性休克，心脏骤然停止，尽管及时再开放LCX，患者仍抢救无效，最终死亡。急诊介入治疗可明确降低急性心梗患者的死亡率，但介入时机和介入策略的选择会直接影响患者预后。

    教训

    对本例患者治疗策略进行分析，存在以下失误：对患者病情的危重程度评估不足，对病例介入复杂性估计不足，及术者经验欠缺……

    沈阳军区总医院 荆全民 徐凯