周一，刚刚上班就来了一个门诊诊断为“冠心病、心律失常”的50岁女性患者，是被人搀扶进入护士站的，称体重时患者一个趔趄，差点儿摔倒，看来患者病的不轻。来到病房后患者自述反复心慌、胸闷、气短4年多了，最近1年来经常手足颤抖，走路不稳。予以四测时，发现患者心律122次/分，呼吸32次/分，血压220/80mmHg，体重只有32公斤。立即给予心电监护，提示：窦性心动过速，偶发室性早搏，右房大，左心室肥大，心肌缺血。立即静推艾司洛尔0.1g后患者症状慢慢改善。这时我想：患者为什么脉压差这么大、心律快却无心衰表现？联想到患者极度消瘦，既往按“心脏病”治疗疗效不佳，会不会是“甲亢”导致的症状？查看患者甲状腺可见Ⅲ度弥漫增大，可触及多个结节，闻及血管杂音，再查舌震颤（+），手足震颤征（+），心理更有数了，立即给予抽血检查甲功五项，结果：总T3>8.0ng/ml,总T4>28.3ug/dl,FT3 >22.2pg/ml,FT4>22.2pg/ml,TSH 0.01uIU/ml；甲状腺B超示：双叶甲状腺内血流异常丰富，呈“火海”征。明确诊断为“甲状腺功能亢进、甲亢性心脏病”，给予抗甲状腺药物、心得安及对症支持治疗一个月后，患者代谢率明显下降，复查甲功除TSH仍低外余项转为正常。追问病史，患者有8年余绝经史，近半年还曾经反复腹泻，当地医生还曾怀疑有无“肠道肿瘤”的可能。    该患者自发病到现在确诊，至少有8年多，曾反复就诊，诊断的病多种多样，多次反复治疗疗效不佳。其实患者的症状已经非常典型了，只要稍加思考应该不难诊断，可为什么事实并非如此呢？

    我认为误诊的主要原因是：

    ①临床医生工作不细致：患者甲状腺明显增大，但前面的接诊医生却无一人发现，甚至有的医生连患者的病史都没有详细采集。其实全面系统而又有重点的体格检查是正确诊断的重要步骤。

    ②、临床医生的分析判断能力差，只见树木，不见森林，典型的光看表面情况，不去注意分析实质问题。

    ③临床思维能力差，该患者典型的高代谢症群，如多汗、心动过速、手足震颤、腹泻等症状非常明显，却被考虑为“冠心病”“肠道肿瘤”，而不能综合用“一元论”分析病情，只能是张冠李戴，头痛医头、脚痛医脚了，导致长期的误诊误治，教训极其深刻！！

    作者：开心军医

    摘自爱爱医杂志

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