糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的急性并发症，也是内科常见急症之一。DKA是由于机体胰岛素缺乏及升糖激素不适当升高引起的高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，严重者可发生昏迷、死亡，是糖尿病患者主要死亡原因。

    病理生理

    糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸、β羟基丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体生成剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高，导致酮症；由于乙酰乙酸、β羟丁酸是较强的有机酸，大量消耗体内贮备碱，一旦超过了机体的处理能力，就会发生代谢性酸中毒。高血糖可加重渗透性利尿，酮体外排亦可加重水分丢失，造成水电解质紊乱和酸碱平衡失调，特别是血钾下降。酸中毒引起携氧系统失常，严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，最终导致低血容量休克，血压下降，肾灌注量减少，引起少尿，甚至肾衰。同时由于失水，渗透压升高，脑细胞缺氧，引起中枢神经系统障碍，出现不同程度的意识障碍，嗜睡、反应迟钝甚至昏迷。

    临床表现

    多数患者在发生意识障碍前数天有多尿，烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、可有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，嗜睡甚至昏迷。

    诊断与鉴别诊断：

    对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA的可能性。尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关血糖、血酮及尿酮化验，以争取早诊断、早治疗。少数患者以糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病的首发表现，或因其他疾病或诱发因素为主诉就诊，也容易将医务人员的思维误导。糖尿病酮症酸中毒与尿毒症或脑血管意外共存时将使病情更为复杂，应注意辨别。此外，还应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷以及乳酸性酸中毒相鉴别。

    治疗

    DKA是糖尿病最严重的急性并发症，病情发展迅速，病死率高，准确观察判断病情和及时救治是挽救患者生命的关键[2]。对于DKA的患者应立即抢救，尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态；降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调。同时，积极寻找和消除诱因，防止并发症，降低死亡率。

    补液：补液是抢救DKA的首要的极为关键的措施，患者常有重度失水，可达体重的10％以上，只有在有效组织灌注改善恢复以后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。根据脱水程度及心肺功能，最初1～2小时多通道给予0.9％生理盐水1000～2000ml快速补液，如果存在新功能不全则减慢输液速度；以后根据血压、心律、尿量等决定输液量和输液速度，直到纠正脱水、维持循环功能。一般每4～6小时输液1000ml，24小时输液4000～6000ml，严重失水者可达6000～8000ml。在静脉大量补液的同时，根据情况鼓励患者大量饮水，以促进酮体的排泄。

    胰岛素治疗：可采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案。给予胰岛素0.1U/kg，且每1～2小时测血糖及尿常规，根据血糖下降情况调整胰岛素用量，如血糖下降幅度达到胰岛素治疗前水平的30％，或血糖平均每小时下降3.9～6.1mmol/L，可维持原滴注速度。若血糖无肯定的下降，提示患者对胰岛素敏感性低，胰岛素剂量应加倍，若血糖下降速度过快，则患者会出现低血糖反应，可给予酌情处理，当血糖降至13.9mmol/L时，改为5％葡萄糖液静点，并加入胰岛素（每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素），使血糖水平稳定在较安全的范围内。病情稳定后，过渡到胰岛素常规皮下注射。

    纠正电解质：治疗开始时血钾可能正常或偏高，但随着血容量增加，治疗1～4小时后会出现低血钾，故治疗开始后如尿量>30ml/小时，根据血钾情况酌情补钾，同时注意血钠、血氯。

    纠正酸碱平衡失调：一般不必补碱，随着液体量增加酸中毒会改善，过早补碱可加重脑水肿。若严重酸中毒（PH常小于7.1），影响心血管、呼吸和神经系统功能时，应给予适量补碱。

    抑酸及抗感染：DKA时，机体处于急性期应激状态，应常规使用PPI预防应激性溃疡的发生。感染是DKA发生的常见诱因和加重因素，强力抗感染或者预防性使用抗生素在抢救DKA也是很重要的。

    对于部分伴有器官功能衰竭的患者，应转入ICU，积极维持器官功能。

    总之，DKA是糖尿病的一种急性并发症，特别是以DKA为首发表现或者昏迷时，容易误诊，应加强鉴别。一旦确诊，就应该积极补液，正确使用小剂量胰岛素治疗。同时去除诱因，积极处理和预防并发症，提高临床治愈率。

    参考文献：

    [1]李燕.糖尿病酮症酸中毒的临床治疗与分析.中国医疗前言.2010,5(5):38-39.

    [2]叶任高,陆再英,内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:809-812.

    [3]董建凤.糖尿病酮症酸中毒的急救与护理.青岛医药卫生.2010,42(3)?:222.

    [4]雒荣生.糖尿病酮症酸中毒临床治疗分析.中国社区医师.2009,11(21):32.