患者男,52岁,因“反复多关节肿痛24年,发现尿检异常、肾功能不全”入院。
24年前患者饮酒后出现右侧第一跖趾关节肿痛、不能行走,数天后自行缓解。随后每年关节疼痛发作1~2次,多在饮酒后发生,疼痛逐渐累及双踝、双腕、掌指等关节,疼痛发作时均有发热、关节红肿等症状,服用吲哚美辛数日后可缓解。1997年起关节疼痛加重,手足及耳后出现皮下结节,破溃后有白色糊状物溢出,在当地诊为“类风湿性关节炎”,予多种止痛剂治疗但一直未行血尿酸检查。2005年3月,关节肿痛再次发作,伴面部浮肿,当地查尿蛋白2+,尿素氮(BUN)16.85 mmol/L,血清肌酐(SCr)189 μmol/L,尿酸 760 μmol/L,收住我科。
病程中曾长期服用大量止痛剂及中药汤剂,夜尿增多(3~4次/晚)1年余。无特殊个人史及家族史。
体格检查
体温 38.8℃,脉搏 95次/分,呼吸18次/分,血压135/85 mmHg。神清,抬入病房。贫血貌,双侧眼睑轻度水肿,双耳廓见米粒大小硬结(图1)。双下肢轻度浮肿,双手第一掌指关节明显红肿,皮温升高,拒触摸。双手掌指关节、双足第一跖趾关节明显变形,活动受限,双手及双足可见数个鸽蛋大小结节,质软(图2)。
实验室检查
血常规示,血红蛋白(Hb) 77 g/L,中性粒细胞 0.846,淋巴细胞 0.109,网织红细胞 1.52%。血沉127 mm/h。
尿检示,尿蛋白定量0.3 g。尿蛋白谱:大分子11%,中分子33.4%,小分子55.5%。尿沉渣红细胞1万/ml,尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG) /肌酐比值为45.5 U/g·Cr, 尿视黄醇结合蛋白51.89 mg/L,尿渗量355 mOsm/kg·H2O。尿C3 2.68 mg/L,α2巨球蛋白 3.61 mg/L,24小时尿尿酸4.62 mmol。
血生化示,白蛋白33.8 g/L,肝功能正常。BUN 15 mmol/L,SCr 200 μmol/L,血尿酸720 μmol/L;血钙 1.98 mmol/L。二氧化碳结合力 16.3 mmol/L,胆固醇 2.42 mmol/L。
免疫学检查示,免疫球蛋白(Ig)及补体(C)均正常。类风湿因子阴性。T淋巴细胞F亚群CD4/CD8 为256/128个/μl。 抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(-)等均阴性。C反应蛋白(CRP)165 mg/L。
影像学检查
双手X线示,右中指及左食指、掌骨及指骨可见增生硬化,掌指关节间隙变窄消失。关节面毛糙,关节周围骨质呈凿孔样破坏。周围软组织肿胀明显(图3)。
双肾B超示, 左肾 91 mm×50 mm×44 mm,右肾 91 mm×37 mm×44 mm,结构不清。胸片未见明显异常。 肝胆B超示脾大。心电图示,窦性心动过速,室性早搏。
肾组织病理
光镜下可见10个肾小球,1个球性废弃,细胞数为100~120个/球,系膜细胞1~3个/系膜区。
高碘酸/乌洛托品银-马松(PASM-Masson)染色示,系膜区偶见嗜复红物沉积。小管-间质中度病变。片状小管萎缩,基膜增厚。未萎缩小管肥大,上皮细胞浊肿,偶见粗颗粒变性。间质片状增宽、纤维化+~++,少量浸润细胞灶性聚集,以单个核细胞为主,见中性粒细胞,一处间质见嗜碱性物质,周围见细胞反应。间质小动脉内渗出(图4)。
免疫荧光示,免疫球蛋白G(IgG)、IgA、IgM、C3、C4、C1q均阴性。纤维蛋白(Fibrin)染色阴性。
诊断与治疗
诊断分析
入院初根据患者反复多关节肿痛及肾脏损害,曾考虑为类风湿关节炎及其肾损害。另外患者长期间断服用吲哚美辛等非类固醇类抗炎药(NSAID), 不能完全除外NSAID导致间质性肾炎的可能。
进一步分析发现,患者的关节疼痛症状并不符合类风湿关节炎。 关节红肿疼痛明显伴发热,并可见典型痛风结节,类风湿因子阴性,CRP、血尿酸明显升高,考虑为痛风性关节炎可能性大。
体检发现,患者双耳廓皮下可见米粒大小痛风石,第一跖趾关节、掌指关节明显红肿疼痛,可见数个鸽蛋大小结节,质软,刺破后可流出白色牙膏样物质,显微镜下证实为针尖样尿结晶。
双手X线提示有明显的关节面穿凿样改变。根据美国风湿病学会于1977年制定的标准,患者可诊断为急性痛风性关节炎。
病情稳定后行肾活检术,提示肾组织病理改变主要表现为小管间质慢性化病变,免疫荧光均阴性。
结合患者病史及实验室检查,诊断为继发性肾脏病(慢性肾脏病3期)、痛风、痛风性肾病。
治疗转归
诊断明确后,即给予秋水仙碱试验性治疗。在服用秋水仙碱5 mg当日晚间,患者体温即恢复正常,关节疼痛肿胀症状明显减轻。
继续给予小剂量秋水仙碱、别嘌醇、小苏打及其他保肾对症治疗,患者关节肿痛缓解出院。
出院后定期复诊,患者未再次出现关节疼痛,复查SCr下降至150 μmol/L,血尿酸降至406 μmol/L,Hb上升至10.2 g/dl,尿蛋白阴性。