病例分享

    患者，中年女性，11年前因剖宫产术后突发左下肢疼痛、肿胀，进行性加重，当时诊断为“左下肢深静脉血栓形成”，行“尿激酶”溶栓治疗后症状有所缓解。之后逐渐出现左下肢及左下腹壁浅静脉迂曲扩张，进行性加重，仍伴肿胀，无色素沉着及破溃。查体：下腹部正中可见一长约7cm手术瘢痕，左下腹壁静脉明显迂曲扩张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢未见畸形，皮温皮色可，左下肢指凹性水肿，以膝关节以远为重，站立位可见左小腿静脉明显曲张双侧足背动脉搏动可。彩超：左侧髂外静脉、股总静脉血栓后部分再通，局部狭窄；左侧股浅静脉、腘静脉、胫后静脉流速减低；左侧大隐静脉曲张；下腔静脉、右侧髂静脉及右下肢深静脉血流通畅。

    这是一个病史明确，症状也很典型的一个病例，依据彩超结果不难诊断为“下肢深静脉血栓形成后综合征”，但是我们还应该注意到，作为一个妊娠，剖宫产术后的患者，为何只有左下肢出现上述症状，而且症状非常严重，而右侧却没有任何症状，这不应该引起我们怀疑吗？这时候我们就不得不考虑到另一个疾病，即“髂静脉压迫综合征”。髂静脉压迫综合征，又称为Cockett综合征，是髂静脉受压和（或）存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，其产生的基础主要是左髂总静脉在汇入下腔静脉处受到右髂总动脉的压迫，因此以左侧最为常见。而之前相关研究表明在下肢深静脉血栓形成的患者中伴有髂静脉压迫这一解剖现象的高达49％～81.4％，其中重度狭窄率高达71.7％，只是由于左髂总静脉受压导致狭窄或闭塞是一个渐进的过程，随着狭窄的逐渐加重，侧枝循环也随之形成，以代偿静脉回流，因此其临床表现不明显，不易引起注意。但是如果在术后、妊娠、分娩或其他一些疾病所引起的卧床情况下，则会出现下肢静脉血栓形成的急性症状，即突发左下肢肿胀，甚至肺栓塞可能。急性期过后则为长期慢性高压产生的慢性功能不全表现，即下肢肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着和湿疹以及经久不愈的溃疡或静脉性跛行。这个病例的发生发展也基本符合上述规律。

    由于Cockett综合征在下肢深静脉血栓形成患者中的高发生率，我们就需要采取相关的辅助检查进一步明确诊断。近年来，随着各种影像设备的更新和发展，静脉疾病的影像检查方法也日渐增多，如果能在急性血栓形成之前及时诊断，并给予适当的治疗或预防，就可大大减少髂股静脉血栓形成及血栓后综合征的发生。以下就简单介绍一下临床中常用到的相关检查：
    （1）彩超检查由于其价格相对低廉，无创伤，在静脉疾病的早期筛查及诊断中具有不可替代的作用，它不仅帮助判定疾病的急慢性变化、血栓的部位和长度，还能除外其他原因引起的髂静脉受压，如如盆腔病变。但由于髂静脉位置较深，受气体干扰严重，并且在诊断上依赖操作者的技能和经验，因此其诊断的准确性及特异性较低。
    （2）近年来，CT检查在诊断 Cockett综合征中的作用也越来越受到重视，它不仅可以清晰地显示髂静脉本身受压情况，还能观察期与周围组织的关系，发生慢性梗阻是还可同时显示周围侧支血管，特别是**技术的兴起，可清晰的显示髂静脉管腔受压、横径增宽，还可直观髂静脉周围的解剖关系，明确其受压的原因（如图1）。其不足之处在于，造影剂的使用可能引起过敏反应，肾功能不全者也不宜使用。
    （3）MRA检查由于其无辐射损伤等优越性，在临床上的应用也逐渐增多。其除显示血管本身病变外，还可显示静脉血栓的范围和血管的解剖位置关系，如动脉与静脉的关系，动静脉与椎体的关系、侧支循环情况等。其不足之处在于：当髂静脉受压程度较大时，MR 信号减弱或消失，从而导致夸大其受压程度，造成临床过诊；还有就是无法评价静脉瓣膜功能。
    （4）当然诊断Cockett综合征的金标准仍然是静脉穿刺造影 （如图2），造影表现有直接征象和间接征象。直接征象：左髂总静脉受压段横径增宽，不同程度的局限性显影密度降低，形成充盈缺损影，受压段静脉的前后壁粘连或束带形成，出现管壁强直。间接征象：盆腔内侧支循环形成，造影过程中侧支静脉内造影剂排空延迟，提示髂静脉回流不畅。
 

    通过上述多种检查手段，确诊本病并不困难。一般来说，症状轻微或无症状的 Cockett综合征患者可采取抬高患肢、穿循序减压弹力袜等措施缓解症状，口服阿司匹林、潘生丁或华法林等预防深静脉血栓形成。对于下肢症状明显，或严重影响生活的则考虑行手术治疗。随着对该病的病理生理的认知以及医学技术的不断发展，手术方式也在不断变化。目前比较普遍也较为成熟的手术方式基本有如下几种：
    （1）Palma-Dale手术：又称大隐静脉交叉转流术，即用对侧大隐静脉经耻骨上皮下隧道与患肢闭塞段的远端静脉吻合，如果加做暂时性动静脉瘘将取得良好效果。
    （2）髂静脉切开成形术：对髂总静脉局限性阻塞可切除腔内异常组织结构。
    （3）衬垫减压术：在髂动静脉间嵌人衬垫物或在病变段静脉包裹带外支撑的人造血管防止静脉再度受压，管腔内正常者可将骶骨磨平或在第四腰椎和远端腹主动脉之间垫人骨片等组织。
    （4）右髂总动脉后置吻合术：适用于髂静脉单纯受压无腔内病变者，将右髂总动脉切断于静脉后吻合。
    （5）髂动脉悬吊术：将右髂动脉游离后用筋膜带悬吊于腰大肌上，解除静脉受压。
    （6）右髂总动脉移位术：将右髂总动脉切断和左髂内动脉吻合取得较好效果。
    （7）人工血管旁路移植术：髂静脉完全闭塞者，可切除闭塞静脉，用带外支撑环的人工血管原位移植，并加做远端暂时性动静脉瘘。

    然而上述这些手术存在着创伤大，并发症多，对患者身体条件要求高等不足。近些年来，随着腔内治疗器械的不断出现和进步，开始了下腔静脉狭窄及后续的髂股静脉狭窄闭塞的腔内介入治疗。即病变段行球囊扩张和支架植入，相比较而言，具有创伤小、操作简便，符合人体正常的解剖和生理，因而显示出良好的应用前景。

    通过对该病例的探讨，我们能了解到髂静脉内外因素引发的管腔狭窄或阻塞所导致的下肢静脉血液动力学变化，是病理生理学和演变过程的基础。由于该病临床表现无特异性，主要决定于下肢静脉回流障碍的程度，有下肢肿胀、瘀滞性皮炎、浅静脉曲张及溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现，因此误诊率较高。静脉造影仍是Cockett征诊断的金标准。相当一部分深静脉瓣膜关闭不全和血栓形成与此征的关系密切。基于这一观点，对于临床诊断深静脉瓣膜关闭不全或血栓形成的患者在手术取栓或溶栓以后，都应该有满意的髂静脉造影，以确定有无髂静脉狭窄或阻塞，早期作出诊断和有效治疗。（郑州大学第五附属医院 王兵）